妊娠期附件扭转诊治

于京京，刘晓慧，李肖肖，解亚闻，田庚

子宫附件包括卵巢和输卵管，接受来自于子宫动脉和卵巢动脉的双重血液供应，附件扭转（adnexal torsion）指卵巢或者输卵管支持韧带围绕其血管轴的部分或完全扭转，造成血流机械性损伤，扭转程度越高，血供损伤越大，由于卵巢动脉血管压力高于其回流静脉，扭转后首选出现的是静脉及淋巴回流受阻，卵巢实质充血水肿甚至淤血，然后卵巢动脉血流灌注下降或消失，血供不足，从而出现卵巢出血性梗死及坏死，严重者导致卵巢功能永久丧失，对女性生殖内分泌功能有巨大影响。附件扭转约占妇科急症手术的2.7%，是常见的妇科急症，主要发生于青少年及育龄期妇女，绝经后的附件扭转较少发生[1]。附件扭转易发生于右侧，可能由于乙状结肠位于腹腔左侧限制了左侧附件活动空间，且右侧盲肠与回肠活动能力比左侧的乙状结肠好，从而使右侧附件的活动性比左侧大而易发生扭转[2]。附件扭转的病理类型包括卵巢-输卵管型、单纯卵巢型及单纯输卵管型，单纯输卵管型又分为器官轴型及系膜轴型[3]。其中最常见的扭转类型为卵巢-输卵管型，单纯输卵管扭转较罕见[4]。

研究表明，约有12%～25%的附件扭转发生于妊娠妇女[5]。妊娠期附件扭转好发于妊娠早期，最常见于妊娠6～14周，但妊娠中期附件围绕血管轴旋转的度数最高，约为其他时期的2倍[6-7]。妊娠期附件扭转坏死组织释放的炎性介质及细胞毒性因子可随血液循环进入胎盘及胎儿体内，导致流产、早产、感染等，严重威胁母儿生命安全，故需尽早诊断及治疗，现对妊娠期附件扭转的诊治进展进行综述。

1 常见原因

1.1 卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS） 卵巢过度刺激是妊娠早期附件扭转的主要原因，在接受体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET） 等辅助生殖技术的患者中更常见[8]，这是由于辅助生殖技术的促排卵治疗使卵巢过度刺激或者出现黄体囊肿而导致卵巢体积增大、质量增加，毛细血管通透性增加，出现腹水及胸腔积液，腹水的形成使卵巢活动性增大，而妊娠中晚期这种现象慢慢消退[3，9]。对于妊娠晚期，卵巢过度刺激已消失，其大小恢复正常，而且增大的子宫限制了卵巢及其韧带的活动范围，因此妊娠晚期发生的扭转是罕见的[10]。

1.2 附件肿物 其也是扭转的常见原因，肿物的存在导致体积增大，改变质量平衡，使附件绕其血管轴旋转。其好发于肿物蒂较长、重心偏向一侧及活动度较好的囊肿。非妊娠妇女最常见的附件肿物为卵巢皮样囊肿和囊腺瘤，而妊娠妇女最常见的为黄体囊肿[6，11]。输卵管系膜囊肿又称为卵巢冠囊肿，体积较大时可出现扭转，而位于阔韧带内的囊肿由于位置较固定不易发生扭转[12]。研究认为附件肿物直径大于5 cm时易发生扭转，且直径较大的肿物扭转易发生于妊娠10～17周，可能由于附件肿物被增大的子宫推挤出盆腔而有较大的活动空间[6]。但扭转也可发生于正常大小的卵巢[13]，并且与因附件肿物导致的卵巢扭转相比正常卵巢的扭转更易于复发[14]。合并良性肿瘤的附件相对于恶性肿瘤的更易发生扭转，这是由于恶性肿瘤的侵袭性使其与周围组织粘连而活动性降低[15]。

1.3 韧带长度 有研究发现卵巢固有韧带的长度与扭转相关，是卵巢扭转的独立危险因素[11]，而妊娠期增大的子宫牵拉子宫-卵巢韧带，使韧带拉长，卵巢被牵拉出盆腔，从而增加其扭转机会。

此外，既往有附件扭转史及多囊卵巢综合征也是发生妊娠期附件扭转的原因，而盆腔炎、子宫内膜异位症患者因卵巢与周围组织存在粘连而不易发生扭转[3]。

2 临床表现

附件扭转的临床表现及体征无特异性，急性或亚急性下腹痛是妊娠期附件扭转最主要症状，疼痛可呈持续性进行性加重或呈间歇性[8]。当扭转持续时间较长，组织坏死，炎症累及腹膜时，可出现腹膜刺激征象，即压痛、反跳痛及肌紧张。与其相关的其他症状包括恶心、呕吐、腹泻、便秘、轻度发热和心动过速等，与急性肠炎、阑尾炎相比，附件扭转患者胃肠道症状相对较轻。IVF促排卵的患者还可出现不同程度的腹水[9]，若合并附件肿物于妊娠早期时可触及一侧腹部包块。当妊娠期女性特别是IVF的患者出现突发性下腹痛，且呈进行性加重、不具有转移性、不伴有肛门坠胀感、无阴道出血及胃肠道症状相对较轻时应考虑附件扭转的可能，并且查体发现下腹部包块、腹膜刺激征象、Murphy′s征阴性、无麦氏点压痛反跳痛，实验室检查仅有轻度的白细胞及C-反应蛋白升高时应高度怀疑此病，必要时行超声及MRI等辅助检查提供进一步的诊断依据。

3 辅助检查

3.1 超声检查 超声作为最简单便捷的妇科检查手段，可提供初步的诊断线索，通常为妊娠期附件扭转的首选检查方法，特别是在妊娠早期。发生扭转时，彩色超声下最常见的征象为单侧或双侧卵巢增大，间质水肿，伴或不伴有向周围移位的滤泡，血管蒂呈“漩涡征”，以及盆腔内游离液体[16-17]。而当卵巢囊肿扭转使其位置发生改变时，超声下还可发现“双膀胱征”，即扭转的卵巢囊肿在超声下形成的无回声区与膀胱相似且位置与其相近，似存在双膀胱[18]。血管蒂的“漩涡征”是附件扭转的特异性征象，但当彩色多普勒显示动脉血流正常时并不能排除卵巢扭转，这是由于卵巢具有卵巢动脉及子宫动脉的双重血液供应，扭转为部分或间歇性扭转，或者可能处于扭转早期静脉血流受阻而压力较大的动脉血流尚存时[3]。研究显示，妊娠妇女卵巢扭转超声检出率高于非妊娠妇女，可能是由于：卵巢水肿作为扭转的可靠指标，在妊娠妇女中更明显；妊娠期间子宫体积增大，盆腔空间相对缩小，使卵巢增大易于发现；卵巢肿瘤在妊娠期发生率较低，而肿瘤的存在可能干扰对正常卵巢组织的判断[19]。超声对于妊娠早期附件扭转诊断价值较高，但对于不完全、间歇性以及发生较早的扭转，超声诊断有一定的局限性，且妊娠晚期由于增大的子宫遮挡以及成像受超声操作医生技术水平差异的限制，有些患者在超声下可能无法观察到这些典型特征。

3.2 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 其与超声相比具有较高的组织分辨率，也是附件扭转常用的辅助检查方法之一[20]，且MRI无电离辐射，对胎儿无明显影响，适用于妊娠妇女。妊娠中晚期由于增大的子宫遮挡，使附件在超声下不能清晰地显示出来，而MRI可多个平面成像，可解决这一问题。附件扭转时MRI平扫可见增大的卵巢中央为出血和水肿的间质，外周可见分散的小卵泡。当卵泡塌陷、破裂，并且包膜下出现积液时，提示扭转的程度较高，病情较重。扭转的血管蒂呈现“漩涡征”或“鸟嘴征”[21]。当扭转导致卵巢间质细胞毒性水肿时，分子扩散受阻，弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可通过水分子的布朗运动发现早期细胞毒性水肿以及出血，可用于诊断卵巢扭转出血性梗死，评估病情严重程度[22]。此外，卵巢扭转时MRI显示患侧卵巢静脉呈细线状，健侧代偿性迂曲扩张以引流子宫增多的血流量，卵巢静脉直径的差异可能是诊断妊娠期卵巢扭转的一个有诊断价值的影像学征象[23]。但是，MRI检查时间与彩色超声相比相对较长，对于病情急、症状重、胎儿宫内窘迫及无法配合完成检查的患者，可能需放弃MRI检查而尽早行手术治疗。

另外，计算机断层扫描（CT）也是附件扭转时的一种检查手段，比MRI用时短，方便快捷，但考虑到胎儿可能受到电离辐射的影响，通常不应用于妊娠妇女。

4 鉴别诊断

妊娠期附件扭转临床表现及实验室检查不具有特异性，易与妊娠期可能发生的其他急腹症混淆，例如阑尾炎、急性肠炎、胆囊炎、肾绞痛、异位妊娠等。①阑尾炎：疼痛为转移性右下腹痛，查体麦氏点可扪及压痛、反跳痛，累及腹膜时可扪及腹膜刺激征，实验室检查白细胞及中性粒细胞明显升高，超声及MRI可发现炎性水肿及坏死的阑尾；②急性肠炎：常有饮食不洁史，消化道症状明显，严重时可出现脱水及电解质紊乱、肠穿孔和败血症，便常规及粪便培养可发现致病菌；③胆囊炎：多合并胆囊结石，表现为腹痛、恶心呕吐、发热、黄疸、腹膜炎等，Murphy′s征阳性为其特异性体征。超声下胆囊增大、壁增厚，炎症明显时见双边影，内见结石即可诊断；④肾绞痛：疼痛剧烈难忍，呈阵发性，伴有大汗淋漓、恶心、呕吐及镜下血尿，超声可发现结石位置及大小，是妊娠期肾绞痛首选检查；⑤异位妊娠：腹痛多伴有肛门坠胀感，可出现阴道少量出血、晕厥与休克，查体表现为后穹隆饱满，宫颈举痛，移动性浊音阳性。实验室检查血绒毛膜促性腺激素（hCG）倍增在48 h内不足66%，超声提示宫腔内无妊娠囊，子宫外可见妊娠囊或混合肿块，后穹隆穿刺抽出不凝血，提示异位妊娠破裂的可能性较大。

5 治疗

妊娠期附件扭转一旦发现，应尽早进行确诊及治疗，目前的治疗方式有手法复位及手术治疗。手术是附件扭转诊断的金标准，也是最有效的治疗方式。附件扭转手术包括保守性手术治疗及传统的根治性手术治疗。而手术方式包括腹腔镜及开腹手术。根据发病个体差异，选择合适的治疗方法及术式对提高患者生活质量、获得母婴良好结局具有重要意义。

5.1 手法复位 有研究认为妊娠早期一些促排卵导致的程度较轻、发病时间在8 h之内、症状较轻的卵巢扭转可通过双合诊手法复位卵巢，即经阴道双合诊时将患侧附件朝与扭转相反方向推动，复位后可依据彩色超声下扭转的血管蒂“漩涡征”是否消失判断扭转是否成功复位，此种方式对患者伤害小、痛苦少，无需住院，费用低[9]，但此方法受操作医生经验水平的限制，并且超声诊断妊娠期附件扭转的敏感度与特异度相对不足，无法最终确诊，因此，对于绝大多数附件扭转，还需手术进行诊断性治疗。

5.2 手术治疗

5.2.1 根治性手术 手术切除患侧附件是妊娠期附件扭转传统的手术方式，根治性切除扭转的附件可避免扭转复位后出现的血栓破裂脱落而导致肺栓塞，但是失去一侧卵巢对育龄期女性生殖内分泌功能有较大影响，故需综合评估根治性手术适应证。研究认为卵巢扭转周数大于3周者手术解除扭转后卵巢存活能力较低，扭转发生36 h后卵巢出现不可逆损伤，可导致卵巢组织坏死出血及出现腹膜炎、败血症等[24-25]。妊娠期附件扭转后坏死组织出血感染可严重威胁胎儿生命安全，导致流产、早产等，因此，对于扭转周数大于3周、扭转时间超过36 h、卵巢明显肿胀出血呈黑色并且合并有腹膜炎、败血症者可考虑手术切除患侧附件以避免母儿并发症的发生。

5.2.2 保守性手术治疗 随着人们对保护卵巢功能意识的增强，保守性手术治疗越来越受到重视，对于妊娠期发生的附件扭转，应尽量保留卵巢。英国一项研究表明保守手术不会增加育龄期女性围手术期并发症发生率，特别是血栓栓塞事件及脓毒血症[26]。保守性手术治疗包括卵巢扭转复位、剥除/切除囊性肿物及黄体囊肿抽吸。但黄体囊肿抽吸需要注意的是妊娠早期主要靠黄体来支持妊娠，去除黄体囊肿后可能出现黄体功能不足导致妊娠失败、流产，故在去除黄体囊肿后需外源性补充孕激素至妊娠中期使胎盘进一步发育[7]。传统的手术主张术中先钳夹扭转蒂部防止血栓破裂脱落导致血栓栓塞性疾病，而后解除附件扭转，但钳夹血管蒂可能对卵巢动静脉及周围组织有不同程度的机械性损伤，对卵巢血供的恢复产生不利影响，故术中可先结扎卵巢动静脉，而后行卵巢扭转复位及囊肿剥除，可避免血栓栓子的脱落及保护卵巢功能[27]。卵巢扭转复位后血管搏动的出现及血管张力的恢复预示卵巢恢复活力，因此在扭转复位后至少观察15 min对评估卵巢活力恢复情况是必要的[8]。研究表明在扭转解除后行单侧或双侧卵巢固定术可有效预防复发，虽然理论上行卵巢固定术有可能会干扰附件区的血供，导致潜在的卵巢储备功能下降，但是与卵巢扭转复发导致的损伤相比，其影响是微不足道的，尤其适用于妊娠期卵巢扭转及卵巢过度刺激的患者，对于卵巢韧带较长者，术中可适当缩短卵巢韧带防止复发[11，28]。

5.2.3 手术方式的选择 近年随着腹腔镜技术的发展成熟，腹腔镜手术已成为附件扭转的首选手术方式。并且腹腔镜手术具有切口小、出血量少，术后恢复快、疼痛少、住院时间短、盆腔粘连少等优点[29]。但是，目前对于妊娠期行腹腔镜手术还存在一定的争议，主要存在以下问题：气腹使腹腔内压力增加子宫胎盘血流量下降可能导致胎儿缺氧；体内CO2含量增加可能导致高碳酸血症和胎儿酸中毒；套管针或气腹针穿刺时可能出现直接或间接的子宫及胎儿损伤[2]。有研究表明妊娠期行腹腔镜手术是安全的，腹腔镜治疗附件扭转后继续妊娠不会增加胎儿及产妇并发症的发生率，可获得良好母儿结局，且妊娠期行腹腔镜手术与开腹手术相比对流产的发生率及围生儿结局（如出生孕周、新生儿体质量、Apgar评分、先天畸形及围生期死亡率）的影响未见明显差异[29-30]。妊娠期最适宜的腹腔镜CO2气腹压力为12～15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），可为手术提供足够的视野效果，并且对母体和胎儿无明显不良影响。此外，腹腔镜手术要求临床医生有丰富的技术经验及熟练谨慎的操作技术，避免与子宫接触刺激子宫而导致流产[29]。腹腔镜手术是妊娠早期子宫增大不明显时的首选治疗，但是附件扭转发生于妊娠晚期或者存在严重的腹腔粘连使腹腔镜手术无法获得良好的视野时，应选择开腹手术。此外，妊娠晚期患者术前需严格评估胎儿宫内情况，必要时可在开腹手术的同时行剖宫产术以获得最大的母婴受益率。

综上所述，附件扭转是妊娠妇女的急腹症之一，延误治疗对母儿生命健康有严重威胁，需要早发现、早诊断及早治疗。对于妊娠期出现的急性或亚急性下腹痛，要高度怀疑附件扭转的可能。妊娠妇女的附件扭转主要发生于妊娠早期，由于其临床表现及实验室检查不具有特异性，易与消化、泌尿系统急症及妇科急腹症相混淆，使其术前明确诊断具有一定的挑战性，超声可提供妊娠早期附件扭转初步的诊断依据，MRI是妊娠中晚期最有效的辅助性检查，而手术是最终确诊及治疗的最有效方式。目前保守性手术治疗为妊娠期附件扭转的首选治疗方法，但在临床工作中还需综合考虑附件扭转的程度与时间、患者年龄、孕周、肿物性质、胎儿宫内状况等，选择最合适的术式，尽可能地降低母婴并发症发生率并挽救患者的生育能力。