要对老年髋臼骨折进行更深入的探索

杨明辉

据统计，髋臼骨折的发病率约在每年3/100 000[1]。发病人群具有双峰相，年轻人多因高能量暴力(如车祸)致伤；老年人多因低能量暴力(如站立高度摔伤)致伤。随着人口老龄化的不断加剧，髋臼骨折的平均年龄也在不断增加；加之老年人日益剧烈的运动方式，老年髋臼骨折的发生率逐年递增[2]。老年患者身体机能退化、内科合并症多、伴有骨质疏松等特点，导致老年髋臼骨折的预后不佳。决定预后的因素很多，大致可以分为3类[3]：患者相关因素(包括年龄、伤后时间、基础疾病、关节退行性改变、骨质疏松、受伤前活动能力等)、骨折相关因素(包括骨折类型、粉碎程度、移位大小、软骨损伤程度等)、治疗相关因素(治疗方法、手术技术、围术期并发症的预防等)。在这些因素中，医生能干预的只有治疗相关因素；其余两类因素并不能改变，而且这两类因素往往决定着治疗方案和预后。例如后壁或者四边体的粉碎骨折与老年髋臼骨折预后不良密切相关[3]。另外，就诊时间的拖延往往导致预后变差。目前针对老年髋臼骨折的治疗方法很多，包括保守治疗、切开复位内固定(open reduction internal fixation,ORIF)、全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)等。由于影响治疗效果的因素众多，且尚无大样本临床研究支持，因此老年髋臼骨折不同治疗方法的适应证还存在争论。但治疗目标是一致的，即：缓解疼痛，恢复头臼匹配关系，获得稳定而灵活的髋关节。这需要在综合老年患者特点和骨折相关因素的基础上，结合治疗组医生的经验，选择个体化的治疗方案。

一、分型

Judet和Letournel基于解剖将髋臼骨折分为5种基本骨折类型(后壁、后柱、前壁、前柱、横行)和5种复合骨折类型(后柱后壁、横行后壁、前方伴后半横行、T形、双柱)[4]。该分型目前被广泛采用。有报道双柱骨折占老年髋臼骨折的20%～30%[5]。因老年人髋臼骨折多为低能量摔倒所致，受伤机制为侧方(大转子)受力，导致骨折多为前柱、前壁或四边体的粉碎性骨折[6]。Herman等[7]根据骨折的移位方向将髋臼骨折分为向后移位、内上移位、联合移位3大类型，各类型再依据不同骨折位置(髂骨翼、骨盆环、坐骨、四边体、前后壁)分为不同亚型。在内上移位型中，强调了四边体骨折线与骨盆环的关系。老年髋臼骨折多数为侧方受力，故分型应多为内上移位型。

针对老年髋臼骨折，一方面要依据现有的、常用的分型系统，分析这类骨折的形态特征，另一方面要逐步建立针对老年髋臼骨折的分型系统。

二、治疗

1.保守治疗：保守治疗的适应证较窄[8]，仅适用于基础疾病多、健康状况差、伤前活动能力极度受限的患者，或者是骨折无移位或轻度移位的患者。保守治疗包括充分镇痛、理疗、严密的临床观察和影像学随访、及时治疗基础疾病、以及预防卧床并发症。研究表明，牵引治疗在老年髋臼骨折治疗中的作用不大，反而会造成卧床牵引相关并发症[8]。关于保守治疗预后的研究较少，Spencer[2]报道约33%的保守治疗患者预后不佳。Walley等[9]报道，保守治疗1年随访时只有约30%患者能恢复到伤前活动水平。可见，在选择保守治疗时，要避免保守治疗的并发症，最大可能恢复和保持患者的功能水平，骨折的复位和远期治疗效果可以相对减小权重。

2.手术治疗： (1)切开复位内固定：ORIF是髋臼骨折传统的治疗方法,对年轻患者的移位髋臼骨折有较好的治疗效果。但由于老年髋臼骨折的特殊性及复杂性,术后并发症的发生率往往较年轻患者高，远期效果常常较年轻患者差。髋臼骨折总的内固定失败率和THA翻修率约10%[10]，在老年髋臼骨折可高达30%[11]。Laflamme等[12]和Werner等[13]发现海鸥征(臼顶内侧骨软骨的压缩骨折)容易引起骨折复位不良，从而导致二期THA。粉碎性骨折、软骨下骨的压缩骨折、股骨头的损伤预示着预后不良；排除这些不良因素后，ORIF可获得非常好的预后[14-15]。近年来，ORIF的研究热点集中在微创、导航等方面。微创的方法多用于耐受力较差的老年患者，且多为前柱、前方伴后半横行及双柱骨折，目的是为了恢复前柱的完整性，而不在于骨折的解剖复位。在Gary等[16-17]的研究中，79例患者行有限外侧窗暴露微创固定，平均失血量60 ml；1年病死率为13.9%；近1/3患者需要行THA翻修；相比较行ORIF 1年病死率、翻修率无差异。另外，有报道采用3D打印技术制作骨折模型，针对骨折模型行模拟手术，然后在腹腔镜下行髋臼骨折固定手术[18]。(2)二期THA：二期THA是髋臼骨折保守治疗或ORIF失败后的补救性治疗。老年髋臼骨折ORIF后1.5年的二期THA手术率可达19%[19]，3年内可达54%[20]。二期THA的挑战在于髋部由于骨折、手术导致的陈旧性瘢痕、异位骨化，以及可能伴有的局部缺血、感染及组织缺损，所造成的围手术期风险及髋关节长期活动受限或脱位造成的假体稳定性变差[21]。同时，患者伴有的骨质疏松会导致假体松动的风险增加。二期THA要重建髋关节的旋转中心和稳定性，可采取结构重建、植骨、加强环等措施。Gavaskar等[22]研究发现，ORIF相比保守治疗在一期可以恢复髋关节旋转中心，进而显著降低二期THA的难度。在保守治疗失败的病例中，二期THA多需结构植骨和辅助内固定。(3)一期THA：自一期THA用于治疗新鲜髋臼骨折后[23]，这方面的研究日益增多。一期THA最大的优势是替代骨折的髋臼，适用于那些ORIF预期效果不好的老年患者，如伤前存在髋关节炎、严重骨质疏松、严重粉碎性骨折(尤其是后壁骨折)、边缘压缩骨折、合并股骨头软骨损伤、合并股骨头/颈骨折、就诊时间过晚或髋关节脱位时间过长[24]。Capone等[25]系统性回顾了2000—2015年期间的15项针对老年髋臼骨折手术治疗的研究，其中7项为ORIF，8项为一期THA，平均随访时间为43个月。一期THA相比ORIF手术时间更短，1年病死率更低，二期翻修率更低。一期THA最大的困难来源于髋臼假体的固定[26]。对累及前后柱的髋臼骨折，通常需要先对柱的骨折进行复位和固定，然后再安放髋臼假体。为了使髋臼假体获得稳定固定，可能需要植骨块、加强环等处理髋臼结构性缺损的措施。

随着人口老龄化的加重，老年髋臼骨折患者日益增多。尽管治疗理念、手术技术、内植物等在不断发展，老年髋臼骨折在很多方面仍处于探索阶段，尚未达成共识。这需要进行更深入的探索和研究，以提供指导临床治疗的证据。