周锦教授从阴火论治脾气亏虚型结缔组织病性发热的经验

2020-03-02杨洪涛

广西中医药大学学报 2020年3期

朱勤，杨洪涛

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300073；2.杭州市中医院，浙江杭州 310007）

周锦为主任中医师、教授、博士生导师，第四批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医。周锦教授擅长治疗内科杂病，尤以治疗肾系疾病及结缔组织病（connective tissue disease，CTD）见长，用药遣方重视顾护脾胃。CTD 是一组可累及多部位多脏器的自身免疫系统疾病，其临床表现多样，容易误诊。发热是CTD 的常见症状。周锦教授从阴火理论出发，运用甘温除热法治疗脾气亏虚型CTD性发热，在临床屡获佳效，现将治疗经验介绍如下。

1 阴火的内涵及外延

阴火一词由金代医家李东垣所创。《脾胃论》中曰:“脾胃气虚，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系击于心，心不主令，相火代之……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”《内外伤辨惑论》曰:“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲。”对于阴火的注解，历代医家一直争论不休。周锦教授认为，阴火其源由内、本为虚、性属阴，与外感区别。阴火的生成，病因可归为饮食不节、劳役所伤，或者忿怒思恐惧等情志变化，病机总属气火失调。病位起于下焦，可乘虚上犯，甚至充斥全身。人体升降的枢纽核心是中焦脾胃，而脾胃是元气之本。元气与阴火相互制约。若脾胃功能正常、元气充沛，则气机得以升降，水谷得以腐熟，精微得以输布，全身得以濡养，阴火自然收敛下降，无可乘之机。若脾气亏虚、元气不足，则气机升降失常，水谷精微失于运化，湿浊下陷，闭于下焦，久郁则化为阴火。《脾胃论》中描述阴火证候为“气高而喘，身热而烦，脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热”“阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身”。由此可见阴火从皮毛空窍至脏腑三焦，从局部病灶到弥漫周身，临床表现可多种多样。周锦教授在临床中观察到阴火常见的症状为发热，热势可高可低，亦或仅仅为患者的主观感受，病势往往缠绵反复，兼有脾胃虚弱之象。至于治则治法，东垣在《内外伤辨惑论》中已言明“内伤脾胃乃伤其气……伤其内为不足，不足者补之……劳者温之，损者温之，盖温能除大热……”，即所谓“甘温除大热”，创立了代表名方补中益气汤。全方健脾补中，益气升阳，中焦得运，阴火自散。几百年来历代医家赋予了阴火和甘温除热法更丰富的内涵和更广阔的用途。现今，阴火理论在内、外、妇、儿、五官等临床各科均有运用，难能可贵的是解决了一些目前西医治疗棘手的发热性疾病，如不明原因发热、功能性发热、CTD 性发热、术后发热、产后发热、血液病发热、癌性发热、结核病发热等。

2 从阴火角度理解脾气亏虚型CTD性发热

CTD 性发热是由于免疫异常反应产生大量的IL-2、IL-6、TNF-α 等炎性介质作为内源性致热原引起的。该类疾病所致发热的热型多样，包括稽留热、弛张热、长期不规则低热等，多出现在发病初期或是病情未得到控制时，常伴有皮肤、关节、脏器等多系统损害，炎症指标如血沉、C 反应蛋白等升高，体液免疫异常以及相应的自身抗体阳性，应用抗菌药物治疗往往无效。最容易引起发热的CTD 包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、成人Still 病、系统性血管炎、肌炎/皮肌炎等。在排除继发感染、合并肿瘤、药物热、生理性发热等其他发热原因后，若诊断原发病活动导致的发热，我们称之为CTD 性发热，使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗往往能够缓解病情［1］。但临床工作中，一些患者因为糖皮质激素、免疫抑制剂有反指征而不能使用，或因为长期使用出现严重副作用而不能继续使用，治疗十分棘手。

CTD 性发热涵盖多个结缔组织疾病导致的发热，病情复杂。周锦教授基于异病同治原则，将阴火理论运用于CTD性发热的诊治。CTD患者因为病情迁延难愈，体质羸弱之躯多见，且大多使用糖皮质激素或免疫抑制剂，加之慢性病患者易发生焦虑抑郁，情志多有失调，这些因素均可引起脾胃虚弱。而脾胃为水液代谢的枢纽，脾主运化，化生气血，为后天之本。若中焦虚弱，精微不升，气虚下陷，湿浊不散，久则生瘀生热。疾病发展过程中产生的湿浊、气滞、血瘀，既是病理产物又为致病因素，反过来会进一步促进疾病的发展。因此，周教授认为CTD 性发热以脾胃亏虚为本，湿浊、气滞、血瘀为标，这点与阴火的病机十分相似。阴火的病位范围广泛，遍及周身，病程缠绵，虚实交错。这和CTD病变多系统多部位，病程长绵，病情易于反复等表现又颇有类似之处。若CTD 患者外感邪气后，也会出现发热，但外感发热以祛邪为主，和阴火所致CTD 性发热脾气亏虚型治则不同，本文暂不展开讨论。

周锦教授认为，临床遇到CTD所致发热，运用清热解毒、化痰除湿、养阴清热、活血祛瘀等治法效果不佳时，虽有大热心烦、四肢烦热、口舌生疮、脉数等热象，但存在形体消瘦、神疲乏力、胃纳欠佳、食后易腹胀、大便溏薄、舌大有齿痕、脉浮大而重按无力等虚象，此时就可理解为脾气亏虚导致的阴火，可尝试运用甘温除热法，若仍一意攻伐，则正气必败，易生变证坏证。甘温除热剂中多为味甘性温的补益药物。现代药理学研究证明，运用甘温实脾法可以提高Graves 病小鼠胸腺指数和脾脏指数，对IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4 有明显的调节功能［2］。甘温剂的主要代表药物黄芪及其提取物可以通过调节细胞免疫及体液免疫，对抗多种病毒真菌，减轻细胞因子风暴［3］，治疗如自身免疫性重症肌无力［4］、自身免疫性脑脊髓炎等多种自身免疫性疾病［5］。另一甘温代表药物党参及其提取物具有调节免疫、促进造血、抗氧化、耐缺氧、抗疲劳等功效［6］。这说明性味甘温中药对机体免疫具有一定的调节作用，能够改善免疫相关疾病的一些症状。可见运用甘温除热法治疗脾气亏虚型CTD 性发热是有现代医学依据的。

3 甘温除热在治疗脾气亏虚型CTD 性发热中的运用技巧

周锦教授临床治疗脾气亏虚型CTD 性发热的基本方除补中益气汤外，还有升阳散火汤、补脾胃泻阴火升阳汤。三方均为“甘温除热”代表方，但各有特色。升阳散火汤所治病证脾胃气虚较轻，主要为脾阳被遏不能外达皮肤四肢，患者自觉四肢烦热。故方中以升举清阳风药为主，辅以益气补脾。补中益气汤所治之证脾胃亏虚程度较重，除有周身发热外，中气下陷为其突出特点。故方中含有大量补中益气药物，兼以升阳风药。补脾胃泻阴火升阳汤方中补益中气的药物用量远大于补中益气汤，可以推测该方较前方脾虚更重，因阳气不得升发，郁火更甚。患者有时可表现出高热烦渴、头痛面热等热象。该方全面包含了甘温益气、升阳除湿、甘寒泻火药物，较完整清晰的呈现了东垣“甘温除热”的思想。在具体运用该法则时还需注意以下几点:①CTD 性热型多变，以虚为本。CTD 性发热热型多样、变化多端。可以为体温计实测大于39 ℃以上的高热，也可以仅患者自觉发热而体温计测量无发热或低热，因此不能简单从体温高低来判断，还需从病程延绵不愈、病情程度深重等角度理解。当然，疾病的表象是热，可表现为头痛、牙痛、口舌生疮、身热烦躁、肢体烦热等，但疾病的本质还是脾胃虚弱，故往往还表现为神疲乏力、气短懒言、遇劳则甚、纳差便溏、口虽渴欲热饮或不欲饮、身热却欲添衣、脉浮大偏数却重按无力等。所以治病必求本，必须是脾胃气虚所致发热，才能运用甘温补益类药物除大热。若辨证不准，则易犯虚虚实实之戒。②热象明显，甘寒相佐。若热象明显时，要善于运用反佐法以甘寒药物清阴火。东垣在《脾胃论》中也谈及了治疗“大热”尚需“甘寒以泻其火”。周教授一般选取一两味甘寒药物，如金银花、连翘、黄连、黄芩、蒲公英等。用量宜轻，用法仿东垣以酒制或炒，唯恐其损伤脾胃。③气郁生火，风药调之。治疗CTD性发热时，周锦教授常使用风药。周锦教授认为，若能调畅气机、发越郁火，令机体恢复正常的升降出入，则阴火自消。风药具有升、散、透、窜、通、燥、动的特性，可以调畅气机、升散郁结。此外，风药看似无补益作用，反恐有耗气之嫌，但取少量少味与健脾益气之品相配，却可有引经报使、醒脾升阳、增强补益之功［7］。东垣将风药广泛运用于内伤脾胃诸病，并言“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平味之薄者，阴中之阳，引脾胃中阳气行于阳道及诸经，生发阴阳之气，以滋春气之和也”。周教授学习东垣经验，常用风药调畅气机、发散郁火、增强补益之功，药用如柴胡、升麻、葛根、羌活、防风、桔梗、牛蒡子、薄荷等。④兼夹之证，亦需兼治。CTD 患者长期运用激素免疫抑制剂，免疫力低下，容易合并感染。CTD 到后期往往涉及多脏腑功能障碍，病情复杂。故在运用甘温除大热理论治疗时，除以甘温之剂固本外，还应根据中气虚弱程度、脏腑累及多寡、兼夹证有无而灵活加减辨证。周教授常对气血俱虚者，在应用甘温类补气药物基础上加当归、白芍、何首乌、熟地黄以养血补血；气虚伴外感者，根据外感邪气不同，给予表里同治，如加荆芥、苏梗、防风、连翘、桑叶、菊花等轻清之品辛散表邪，疏风退热；若气虚兼阴虚，加以石斛、生地黄、女贞子、旱莲草、沙参、麦冬之类养阴但不添滋腻；气虚兼肾阳虚，予淫羊藿、杜仲、巴戟天、菟丝子、桑寄生等温补肾阳，温而不燥；气虚伴湿浊，则以茯苓、扁豆花、薏苡仁、白术等化湿健脾但不伤阴，若湿邪久蕴化热，则加黄连、黄柏等清热燥湿；气虚兼风湿内扰，因风能胜湿，故加穿山龙、汉防己、鬼箭羽、徐长卿等以祛风胜湿；气虚伴血瘀，常加川芎、三棱、莪术、积雪草等活血化瘀，消癥通络；气虚伴气滞，予加用制香附、炒枳壳、川朴花、绿萼梅、代代花之类理气不伤阴。脾为生痰之源，脾胃亏虚，脾失健运，则易成饮成痰。周教授根据痰液寒热燥湿属性，分别予冬瓜子、沙参、麦冬润肺化痰，浙贝母、山海螺、野荞麦根、制枇杷叶清热化痰，姜半夏、胆南星、化橘红温化寒痰。

4 病案举隅

患者，男，56 岁，个体劳动者。2017 年9 月6 日因“反复发热半年”就诊。2012年患者曾被西医诊断“ANCA 相关性小血管炎，小血管炎肾损伤，急性肾衰竭”，予大剂量激素冲击联合免疫抑制剂（环磷酰胺、霉酚酸酯）治疗。经治疗后患者血肌酐水平恢复到正常值范围内，尿常规蛋白（-），镜下红细胞（-）。但患者在治疗过程中出现消化道出血、类固醇性糖尿病、骨质疏松、反复呼吸道感染，故停用免疫抑制剂，以中小剂量激素维持治疗原发病（泼尼松龙片15～20 mg 口服，每日1 次）。患者近半年来长期不规则低热，无咳嗽咳痰、咽痒咽痛、恶心呕吐、腹痛腹泻、尿频急痛等。血白细胞、中性粒细胞计数及超敏C 反应蛋白、血沉值轻度升高，但多次多部位细菌、真菌培养均阴性，结核菌感染T 细胞斑点试验（T-SPOT）阴性，呼吸道甲流、乙流、合胞病毒等病毒检测均阴性。曾予头孢类、青霉素类抗生素抗感染治疗，效果均欠佳。就诊当日测口温37.8 ℃。查核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCA）1∶100，髓过氧化物酶（MPO）（+），胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（C-ANCA）1∶3.2，蛋白酶3（PR3）（-）。抗核抗体谱阴性，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗角蛋白抗体均阴性。血常规:白细胞10.85×109/L，血红蛋白133 g/L，血小板138×109/L，超敏C 反应蛋白1.01 mg/L。血肌酐104 μmol/L，尿常规蛋白（-），镜下红细胞（-）。症见:神疲乏力，少气懒言，四肢烦热，胃纳欠佳，大便偏溏。舌体胖，质偏淡，苔薄白，舌下络脉瘀滞，脉虽浮大而数但重按无力。西医诊断:ANCA 相关性小血管炎，发热待查:结缔组织病性发热？中医诊断:血痹；内伤发热。证型:脾气亏虚、脉络瘀痹。治法:健脾益气，活血通络，升阳散火。处方:生黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓12 g，陈皮9 g，砂仁6 g（后下），炒白芍15 g，当归15 g，川芎15 g，丝瓜络6 g，升麻6 g，黄芩15 g，黄连6 g。14 剂，每日1 剂，早晚煎服。泼尼松龙片剂量不变，继续予20 mg 口服，每日1 次。二诊（2017 年9月20 日），患者虽仍有低热，但乏力好转。生黄芪剂量增至35 g，重用黄芪以益气固表，加香附10 g，以理气调中。再服14 剂，每日1 剂，早晚煎服。三诊（2017 年10 月4 日），患者诉近两周体温正常，精神状况较前好转，予前方去黄连、黄芩，减少清热苦寒药物，余药不变。效不更方，继投14 剂，每日1剂，早晚煎服。之后复诊与前方治法大致相同，药味随症加减，共服3 个月。嘱平时避风寒，调情志，节饮食。半年后随访，患者未再出现不明原因发热，精神状态佳，生活起居正常。予泼尼松龙片15 mg口服，每日1 次维持。复查血三系无特殊，超敏C 反应蛋白0.28 mg/L。抗中性粒细胞胞浆抗体结果与初诊时相同。尿常规蛋白（-），镜下红细胞（-）。血肌酐102 μmol/L。

按：周教授认为，该患者长期低热，伴四肢烦热，劳烦则张，神疲乏力，倦怠嗜卧，胃纳欠佳，大便溏薄，可考虑其脾气亏虚。加之长时间使用激素及免疫抑制剂，正气受遏，虚则更虚。每每发热，医者均予抗生素之类治之，抗生素性寒味苦，久用亦会损伤脾胃。如此以往，恶性循环。故该患者所现之热为气虚发热，应属阴火范畴。借东垣之言，“唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻火则愈”。方中以黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，当归、白芍补血敛阴，黄连、黄芩清湿热泻阴火，升麻升清散火，陈皮、砂仁调畅中焦气机，恢复枢轴升降。因久病夹瘀，故加丝瓜络、川芎活血通络。诸药相合，使得脾气健运，阳气得升，脉络通畅，阴火自消。