基于PEST－SWOT模型的医联体发展策略研究

马 亚，张敏敏

（1.南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院），江苏南京210006；2.兴化市人民医院，江苏兴化225700）

0 引言

医疗联合体（简称“医联体”）是不同类型、不同层级的医疗卫生机构，通过纵向或横向的资源整合而形成的利益和责任共同体［1］，对优化医疗卫生资源配置、提升区域医疗服务水平有积极有效的促进作用。因此，加快推进和完善医联体建设，既是贯彻执行国家卫生方针政策、深化卫生体制改革的具体实践，更是引导优质医疗资源下沉、满足人民群众健康需求的现实需要。

1 PEST－SWOT模型

PEST分析，通常用来研究影响目标对象的宏观环境，主要围绕政治法律（Political）、经济（Economic）、社会文化（Social）、科学技术（Technology）4个方面的因素进行具体分析。此外，由于上述4个要素均为外在要素，故在分析过程中很少受到组织的影响，其总结出的理论结果也具有很强的客观性。SWOT分析，主要是指运用系统分析的方法，研究与目标对象相关的内外部竞争环境，如内部的优势（Strengths）、劣势（Weaknesses）；外部的机会（Opportunities）、威胁（Threats），并在此基础上分析得出效用最优化的决策方案［2］。本研究中，笔者以南京市第一医院为研究对象，从PEST和SWOT理论的研究角度出发，对该院的医联体工作情况进行重点探讨，并针对性地提出行之有效的解决对策和建议。

2 基于PEST－SWOT模型的医联体现状分析

2.1 内部优势

2.1.1 政治环境

该院作为医联体核心医院，及时成立医联体工作领导小组，制定《南京市第一医院医联体双向转诊管理流程》，明确双向转诊的疾病目录，综合协调双向转诊的各项事务，确保双向转诊顺利进行。同时，通过派驻管理者担任基层医疗机构负责人，以授予充分的决策管理权，实施全面管理；成立医联体同质化管理委员会，定期对成员单位进行质控检查和考核。

2.1.2 经济环境

作为原卫生部首批三级甲等综合性医院，该院现有1个主院区和2个分院区，在职职工3 078人，编制床位2 600张，占地面积10.039万m2，建筑面积20.67万m2。此外，该院在设施设备、人才配备、科室发展等方面，相较于基层医疗卫生机构也有明显的优势。比如可利用该院高质量的检验资源，成立医联体检验中心，下收社区检验标本，及时出具检验报告。

2.1.3 社会环境

医联体在运行过程中，各成员单位的医疗主体责任、业务收入分配、双向转诊流程等方面都有着具体规定，以确保核心医院与基层医疗卫生机构做到目标明确、权责清晰、公平有效。如在分级诊疗方面，该院设立医联体窗口办理就诊业务、开通绿色应急就诊通道；以专科专病联盟建设为抓手，建立专病联盟内转诊流程和制度。

2.1.4 技术环境

医疗技术方面，大力扶持医联体成员单位开展适宜技术，因地制宜地打造特色专科，提高其常见病、多发病和慢性病的诊疗能力。如成立医联体联合病房，全面推广感染科、呼吸科等慢性病的诊疗技术。人才培养方面，安排技术水平高、管理经验强的专家，下沉基层医疗卫生机构进行管理和带教；并鼓励和接受成员单位的医务人员定期来院业务培训和学习。

2.2 内部劣势

2.2.1 政治环境

医联体中大部分成员单位的合作模式以松散型为主，往往只是简单地签署医疗合作协议，因此在制度规范的约束和利益分配机制的建立等方面均有所欠缺。此外，医联体成员单位由于隶属关系、发展规模和管理模式的不同，在医疗资源、诊疗服务、运营管理等方面也缺乏统一的规划和部署，如若再分配不合理则更容易加剧医疗资源分布不合理的现象。

2.2.2 经济环境

由于各级医院的运营管理，均需要依靠收治和诊疗病人实现经济效益。在医联体运行的过程中：一方面核心医院希望通过提高社区医院上转的疑难重症患者收治量来增加医疗收入；另一方面基层医疗卫生机构又希望通过邀请三甲医院的临床专家下基层坐诊和手术，以提升自身知名度、增加患者量，因此必然会导致医联体成员单位合作关系的稳定性较差。

2.2.3 社会环境

目前，医联体建设中采取的帮扶模式主要以技术帮扶为主，在学科建设、医院文化、管理理念等方面的帮扶力度仍有待提升。与此同时，仅有部分成员单位与核心医院之间，建立了完善的规章制度和机制体制，逐步形成了人、财、物统一管理的发展模式。此外，医联体成员单位的绩效考核亟待落实，社区医师提升能力和增加收治的积极性也有待进一步增强。

2.2.4 技术环境

基层医疗机构人才配备、技术设备不足，是制约其发展的主要因素。医联体内核心医院的临床专家在疾病诊治上具有很强的专业性，其主要擅长特定专科领域疑难杂症的救治。而基层医疗卫生机构则主要承担常见病、多发病和慢性病的诊疗，因此其对全科医生的需求度也显得更为突出和重要，需要多选派经验丰富的全科医生下沉基层、技术帮扶。

2.3 外部机会

2.3.1 政治因素

党中央和国务院高度重视医联体工作，如在2017年印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》文件中［3］，强调指出要建成适合各地医疗发展、多种形式的医联体组织模式，以逐步推进分级诊疗制度的实施、满足人民群众日益增长的健康需求。因此，加快医联体的建设，既是加快医疗卫生事业发展的需要，也是政府深化医疗卫生体制改革的需要。

2.3.2 经济环境

目前，国家正逐步出台一系列的经济扶持政策，积极探索医联体的分工协作模式，完善基层医疗机构的人员保障和激励机制。如国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度的指导意见》中，提出要完善医联体成员单位间的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构的医保支付比例［4］，逐步形成核心医院与成员医院间“想转、可转、能收”的良性循环。

2.3.3 社会环境

随着我国逐渐步入老龄化社会，老年人口基数大且呈现高龄化、空巢化，需要照料的失能、半失能老人数量多，因此社会大众对医疗服务的需求也在快速增长。医联体集团的建立，有利于促进医疗卫生资源的合理配置，能够有效降低患者的疾病经济负担，让其在基层医疗就能享受三甲医院大专家的优质医疗卫生服务。

2.3.4 技术环境

为更好提升基层医疗机构的综合服务能力，政府大力支持其建立特色科室、发展适宜技术，及时培养和输送优秀的全科医生进基层，并在发展经费、职称晋升、医保政策上给予适当的倾斜。同时，要求医联体内核心医院对成员单位的帮扶，必须要落地落实，不能浮于表面，如核心医院要协助成员单位，重点负责疑难危重患者的各类会诊和上转接收等工作。

2.4 外部威胁

2.4.1 政治环境

目前，我国法律法规以及政策文件中，对医联体的运行模式、所有权归属、绩效分配等方面未有明确规定。因此，医联体核心医院和成员单位间，常常会基于自身的利益需求进行博弈，且核心医院与成员单位的利益追逐点往往是不同的，从而也极大地限制了医联体集约优势的发挥，很不利于医联体建设的可持续发展。

2.4.2 经济环境

目前，医联体成员单位在技术能力、人才结构等软件资源和财政资源、患者资源等硬件资源的提供能力上有着一定的差异，尤其是在双向转诊过程中存在一定的利益分配不均的现象。如社区医保给付的人均费用标准较低，导致与下转病人实际诊治费用有一定差距，这也直接影响着社区接收转诊病人的积极性。

2.4.3 社会环境

现阶段，部分医联体模式已经突破了行政区域的限制，但同样也会因为行政区域和隶属关系的不同，导致医疗机构间的业务帮扶、分工协作和资源共享等方面很难实现真正的融合。此外，社会大众的就医理念还停留在“有病去大医院”的阶段，更多的患者依然倾向于选择大医院就诊，导致大医院对基层医疗机构的“虹吸效应”仍在不断加剧。

2.4.4 技术环境

新形势下，医联体集团医疗和管理同质化的实现，需要信息化服务提供强有力的技术保障。目前，医联体成员单位间的信息化水平发展不统一，同时又缺乏信息化平台的顶层设计，很大程度上制约了双向转诊、预约诊疗、远程会诊等信息化诊疗的长远发展。此外，也会影响医联体内部的资源共享、信息流通，大幅降低医联体集团的整体运行效果。

3 基于PEST－SWOT模型的医联体发展对策

基于上述对医联体建设的综合分析，笔者通过PEST－SWOT模型的组合分析法，从合理利用、有效改进、持续监控、回避消除4个方面出发［5］，对完善和提升医联体建设提出针对性的发展对策和措施。

3.1 SO抓住外部机遇，发展自身优势

医联体是政府深化医药卫生体制改革的重要举措，是推进医疗卫生资源重心下沉的有效方式。医联体的建设要结合自身实际，结合医联体成员的发展特点和目标定位，逐步实施差异化和个性化的医联体建设战略，进一步增强医联体品牌的核心竞争力和综合发展力。如针对慢性病患者较多的基层医疗机构，要重点探索和打造慢病管理体系的建设，通过与基层医院的家庭医师共同成立家庭医生联盟，组建高血压、糖尿病等专科团队，以逐步实现慢病治疗和管理社区化。

3.2 ST发挥自身优势，减轻外部压力

疑难危重症患者上转，慢性康复患者下转，是优化医疗卫生资源配置的重要举措。对基层医院难以控制的高血压、高血糖等慢性疾病，要同步制定双向转诊制度，严格落实“急慢双转”的方针，实现区域资源共享。重点发挥“卒中中心”“胸痛中心”“孕产妇危急重症中心”等救治平台的优势，为医联体成员单位提供及时、高效、便捷的诊疗服务。继续选派核心医院的临床专家驻点成员单位，在提高其社区业务能力和管理水平的同时，更要着力于构建社区全科与三级医院各专科合作、分级诊疗双向转诊的区域大平台。

3.3 WO利用外部机会，克服自身不足

通过医联体成员单位间的信息互通，实现优质医疗资源共享，不断提升医联体的效率和水平；依托国家和政府的配套支持，加快建立医联体集团的信息沟通平台，逐步实现医疗信息的互联互动，如实现远程影像诊断、远程心电诊断、远程会诊与基层医疗机构的无缝对接。此外，持续加强对医联体运行效果的定期考核与评估，以推行临床路径、病案质控检查为抓手，综合运用PDCA循环法处理医联体运行中存在的问题，逐步实现医联体成员单位间医疗质量的同质化管理。

3.4 WT解决内在问题，回避外部威胁

探索建立医联体现代法人治理结构，逐步实现医联体单位人、财、物的统一管理，有效解决医联体模式下医疗、医药、医保“三医联动”的瓶颈问题［6］，以不断理顺产权关系、强化产权联结，确保发展方向逐渐向紧密型医联体模式倾斜。此外，作为医联体集团的核心单位，在做好对其他成员单位的医疗、学科、管理等方面帮扶的同时，更加要注重自身医疗水平的提高和学科建设的进步，如此做到同步发展、共同促进，进一步增强医联体集团的品牌知名度和患者信任度。

4 结语

医联体集团的建设是一项长期的系统性工程，需要各级政府部门不断完善顶层设计、加强政策支持，也需要各成员单位加快推进互联互动、实现真正意义的资源共享［7］。目前，我国的医联体工作在实践中已逐渐形成了自身特色，发展模式也逐渐由分散型向紧密型发展。因此，在今后医联体的建设中，要以构建紧密型医联体为载体，以信息的互联互通为纽带，持续创新合作形式，以加快推动优质医疗资源下沉、充分发挥先进技术辐射作用，从而实现医联体建设的可持续和高质量发展。