基于“开阖枢”理论探讨卒中后抑郁的针刺治疗思路

刘晔， 倪金霞， 黄珍珍

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指发生卒中后，除卒中所致的各种躯体后遗症外，出现以情绪低落、思维迟钝、对生活失去兴趣和信心等为主要特征的一类情感障碍，是一种继发性抑郁[1]。有研究表明卒中后2 周的PSD 发生率为33.3%，PSD 与1 年后复发卒中的高风险相关[2]。患者的精神状态不佳往往又会对肢体功能的恢复产生不利影响。因此，早期辨别和及时干预治疗PSD 显得尤为重要。西医治疗PSD 往往以抗抑郁药为主，副作用较大。

根据PSD 的症状及发病特点，可将其归属于中医学中的“中风”“郁证”范畴。《景岳全书·郁证》云：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”提出了“因病而郁”与“因郁而病”的不同。卒中后抑郁的患者多是“因病而郁”，患者因卒中后的肢体功能恢复较慢，从而产生忧郁悲伤、兴趣减低等负面情绪。而肝主疏泄，可调畅气机，一旦情志不遂，则肝气郁结，发为PSD。肝气郁滞，血行不畅，郁而化火，炼液为痰，故气滞后可出现血瘀、痰浊等病理产物；久病耗伤气血，心血不足，肾精亏虚，则脏腑阴阳气血失调。气的运行以开阖枢的形式表现为升降出入[3]。中医针刺擅长调气、调和阴阳，对于卒中后抑郁这一类气机不畅的疾病具有独特优势。以下基于开阖枢理论探讨PSD 患者的气机升降出入，从而更好地指导针刺治疗PSD的临床应用。

1 开阖枢理论内涵

《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……”。《说文解字》：“开，张也”；“阖，门扇也”，即门面；“枢，户枢也”，即门轴。把三阴三阳的功用比作门户的运动，即打开、转动、闭合。开阖枢理论中，太阴太阳为开是指阴阳之气积累到鼎盛时，开而为用的状态，厥阴阳明为阖是指将阴气与阳气合拢、蓄积以促进新一轮的升发，少阴少阳为枢则是指枢转、协调气机，促进气机、阴阳转换。阳气布达外散，阴气沉降内藏，则阴阳和谐[4]。气机的升降出入正常，人体才得以维持正常的生理活动。

1.1 太阳太阴为开可主导气机布散太阳为阳开。足太阳膀胱经行于一身之表，手太阳小肠经与手少阴心经相络属，二者均与督脉相交。太阳为一身之巨阳，阳气量最大，具有敷布、发散的作用。

太阴为阴开。金元时期针灸医家窦汉卿的《标幽赋》云：“原夫起自中焦，水初下漏，太阴为始，至厥阴而方终。”说明经脉流注是从太阴开始至厥阴的循环往复。太阴为手太阴肺经和足太阴脾经。《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”散，有由聚集而布散之意。太阴脾将饮食水谷转化为精微并输送到身体各处，再通过肺之发散送达脏腑与体表。

1.2 少阳少阴为枢可协助气机出入少阳是调畅气机的枢纽。少阳为足少阳胆经和手少阳三焦经。《黄帝内经素问集注》曰：“胆气升则十一脏腑之气皆升……”。少阳是气机升降的枢纽，具有宣通、枢转、疏调的作用[5]。《中藏经·卷中》：“三焦通，则内外左右上下皆通也。”说明三焦是贯通气血，输布营养于机体各部位的通道。三焦通畅，胆之疏泄正常，人体的元气通过少阳气机转化得以内注五脏六腑，外达肌肤腠理，布散周身，促进脏腑功能正常运转[5]。

手少阴心经和足少阴肾经二者共司枢机。《灵枢·卫气行》云：“其始入于阴，常从足少阴注于肾”，提示足少阴是卫气从阳入阴的枢纽。又云：“肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周”，点明手少阴心是连接手太阴肺与足厥阴肝的纽带，居开、阖之中。少阴枢机正常，则太阴、厥阴功能正常。

1.3 阳明厥阴为阖可内蕴气之生机《素问·至真要大论》云：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”笔者认为，阳明为“两阳合明”，就是把阳气从升发、布散的状态收拢聚合起来，使其转入蓄积收藏的状态并合而为用。

厥阴为两阴交尽，阴尽阳生之地。厥阴居里，有收摄、涵养之意。厥阴为阖，一方面主收蓄调节气血阴阳，另一方面将蓄积的气血通过少阳的作用再进行新一轮的升发。

2 开阖枢理论与PSD的相关性

2.1 三阳开阖枢与PSD《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯”，阐释了脑卒中的发病机理[6]。阳气阻隔，气机升降失常，气血上逆，使人猝然昏仆、不省人事。“偏枯”相当于中风后恢复期半身不遂的表现，因阳气虚弱，温煦失职，气血亏虚，导致经脉筋骨失于濡养。《素问·生气通天论》又云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气正常的收敛、潜藏对养神有重要意义，阳气适度升发、布散气血，则筋肉得养，活动有力[7]。提示不管是卒中后肢体功能障碍还是精神障碍均可以从发挥阳气的作用出发，借助开阖枢理论，使三阳之气升降出入有序，气机运化正常。

太阳为人体之表，蕴含阳气最多，其既有抵御外邪的作用，又可布散气机，给邪以出路。脑卒中的发生与阳气有关，应当发挥太阳主开的功用，将邪气逐于体外，使阳气布散体表。国医大师张学文认为，太阳为开，经气以畅为顺[8]，指出卒中后肢体痉挛实则是太阳经脉气血瘀阻之故，应当温阳通络，宣畅气机，祛邪外出。

《标幽赋》云：“气盛血多者，阳明之位。”阳明为多气多血之经，阳明为阖，居于内里，其以强盛的阳气为基础，它集合了少阳太阳之气，使阳气合拢起来从而更好地升发。脑卒中多缘于阴阳失调、气血逆乱。脑卒中急性期气逆而上，阳气升于上不能敛降入阴，故出现头晕耳鸣、面红目赤、失眠多梦、舌红苔黄腻、脉弦滑等实邪阻络的症状[9]。针刺阳明经调动气血，调和阴阳，对卒中后抑郁患者具有较好的促进作用。

《灵枢·根结》指出：“枢折则脉有所结而不通。”少阳枢机不利，无法发挥其协调转化的作用，导致“开”“阖”失调：少阳失枢一方面无法将卒中后郁结在里的病理产物借助太阳布散以进行新陈代谢，另一方面无法协调气机出入，故出现精神萎靡、情绪低落、悲伤欲哭等抑郁表现。陈顺中[10]通过宣畅少阳法治疗45 例中风后抑郁患者的结果显示，恢复少阳枢机运转，有利于气血津液正常敷布，可改善患者抑郁状态，使其积极配合治疗，促进肢体功能恢复。

2.2 三阴开阖枢与PSD明代晚期卓有成就的新安医家吴崐在《黄帝内经素问吴注》中提出：“太阴居中，敷布阴气，谓之开。厥阴谓之尽阴，受纳绝阴之气，谓之阖，少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其合；肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也。”阐述了三阴开阖枢的功能特点。卒中后抑郁患者的精神状态欠佳，两目少神，默默不语，对周围事物失去信心，甚至会对生活丧失希望。这一系列的表现可以理解为厥阴主阖功能失用，无法将聚集的阴气向外升发，少阴转枢不得，阴气无法开而用为太阴。肺在志为悲，脾在志为思，调节太阴经气不仅可以使阴气有所出路，而且也可以激发脏腑经气，发挥脏腑对情绪的调控作用。

卒中后抑郁患者的气机出入的运行，需要枢纽发挥其协助作用。少阴为枢，是指少阴为阴阳、气机转化的基础。少阴转输正常，阴气入里敛降蕴藏于厥阴，阴气积累到极点再由太阴开而为用。同样，开、阖功能的正常发挥也有利于少阴枢纽的运转。故对于卒中后抑郁患者的治疗，应使枢机的协调、转动能力充分发挥，气的出入才得以畅通无阻。

《灵枢·根结》云：“阖折则气绝而喜悲，悲者取之厥阴，视有余不足。”太阴主开，厥阴主阖，开阖不清，升降出入失常，气机逆乱，便会导致神志疾病的发生[11]。厥阴为阴之里，主气机的内入、沉敛。厥阴为阖并不单纯是指蓄积气血阴阳，还蕴含气机向外升发。因此，笔者认为，治疗卒中后抑郁，应当恢复厥阴主阖的功能，使居于内里的郁闭的气机通过“枢”的协助、“开”的布散得以外出，从而使气机条畅，气顺而安定。

赵志付教授基于“开阖枢”理论将气机郁滞所致的情志病称作“柔实证”，认为治疗时应疏散厥阴血郁及其气结，使厥阴为阖功能正常运转，避免伤及太阴、阳明，开阖枢各司其职，维持人体正常活动[12]。

3 开阖枢理论对针刺治疗PSD的指导作用

3.1 开阖枢理论指导针刺治疗PSD的经脉选取从开阖枢理论来讲，十二经脉除了有同名经脉同气相求、表里经脉相互络属的关系外，还包括了手足六经之间的别通关系，例如内关穴有“内关阴维下总同”之说，临床上常选择针刺内关穴来治疗胃肠疾病，其理论基础是手厥阴心包经与足阳明胃经的别通应用。开阖枢理论同样包含了各经脉中经气的升降出入。《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”每一条经络在体内、体外均有循行路线，经脉循行之间有由外向内或由内向外的流注关系，其走向往往是从上到下和从下到上，带动气机的各种流动。若某一经脉经气不通，便会造成气机升降出入的失常，影响其他经脉的运行[13]。依据开阖枢理论选取经脉时，应当在明确病机病位的基础上，结合气机升降出入，辨经取穴，从而达到治病的目的。

卒中后抑郁患者在面临身体和精神的双重障碍时，应当先恢复气机的运行，根据开阖枢理论“太阴为开”，可以选取手足太阴经布散阴气，发挥其输布气机的功能；继而选取厥阴经、阳明经，恢复“阖”的功能的正常运转，使气血得以正常敛藏化生；由于气机之间从开到阖和从阖到开的变化均是依靠“枢”这个桥梁来发挥作用的，故可选取少阴少阳经促进气血阴阳的转输，使阻滞的气机得以畅通，从而使气机升降出入有序，气血运行顺畅，经脉得养，有利于病情恢复。

3.2 开阖枢理论对针刺治疗PSD 取穴思路的启发《景岳全书·郁证》记载：“郁者，结聚不得发越也，当升不升，当降不降，当变化不得变化，故传化失常而郁病作矣。”指出郁证是由气机传化失常所致。开阖枢理论中“开”主布散阴气阳气，“枢”主转输阴阳之气，“阖”主聚集二阴二阳，再进行新一轮的气机转化，其所包含的经脉、脏腑别通关系，扩大了经脉、腧穴的主治范围，为针刺治疗PSD 提供了更为广阔的取穴思路。开阖枢理论指导下的针刺取穴在《素问·阴阳离合论篇》有记载：“太阳根起于至阴，结于命门……阳明根起于厉兑……少阳根起于窍阴……”。《灵枢·根结篇》在此基础上补充了根、结的内容：“太阳根于至阴，结于命门……阳明根于厉兑，结于颡大……少阳根于窍阴，结于窗笼……”。临床针刺治疗时可在开阖枢理论基础上，通过针刺经脉的根穴、结穴或者首尾穴，以加快经脉气血的快速运行，促进经气的快速畅通，从而抵御外邪，防止邪气入侵。

开阖枢理论描述了气机的布散、转输、敛藏以及其新一轮的升发过程，体现了人体气机运动为一种动静结合、生生不息的气机流动。结合开阖枢的特点，从腧穴来讲，五输穴中所出、所溜、所注、所行、所入乃是形容经气之流注由浅入深、由小到大、由微至盛的渐进过程，其在一定程度上表示了气机的流动过程，如井穴为出，若欲使气出于阳、表，应当选取井穴；合穴为入，若欲使气入于阴、里，应当选取合穴。因此，对于一些气机升降失常的疾病，常可以选取五输穴针刺治疗[14]。此外，将五行配入五输穴，更凸显了五输穴调节全身气机的动态特点，如治疗卒中后抑郁，主要以发挥开阖枢中“开主向外布散气机”的功用，对应在五输穴中，可以通过针刺阴经的井穴，借助木的向上、向外的升发之性，疏通气机外出的通道，促进气血的流通。

3.3 开阖枢理论指导针刺调节经气《灵枢·终始》曰：“凡刺之道，气调而止”。针刺调气是针灸治病的关键。卒中后抑郁患者不仅有形体功能的缺失，还有精神上的压抑，其主要表现为形气同病：形病是指肢体上的不便，即半身痉挛偏瘫甚至痿废不用；气病是指患者因卒中后，气机升降出入紊乱而产生的情绪失常、精神状态不佳。针刺调气，旨在气调后疏通经络之气以恢复形体之用、调理五脏之气以改善气机之滞。《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”说明人的生命活动与气的升降出入运动密不可分。开阖枢理论贯穿气机升降出入的始终，包含了气机运行的方方面面，故在针刺时应当辨别疾病在气机运行的哪一环节出了问题，把握气机的走势，以使治疗更有针对性。借助开阖枢的特性，运用针刺或通过激发太阴、太阳经以布散气机，或针刺厥阴、阳明经以聚拢气机，或协调少阴、少阳经以转输气机，引导气机升降出入有序，从而调整人体脏腑气机失常的状态，达到恢复人体阴阳平衡的目的。

3.4 开阖枢理论指导针刺调和脏腑阴阳开阖枢理论实际上也阐明了阴阳转化的过程。《灵枢·根结》云：“五脏六腑，折关败枢，开合而走，阴阳相失，不可复取”，指出开阖枢功能的正常与否直接关乎阴阳平衡，对于顽疾重症颇具指导意义。针刺可调阴阳，这在《素问·阴阳应象大论》中就有记载，所谓“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”明·马莳曰：“善用针者，知阳病必行于阴也，故从阴以引之而出于阳，知阴病必行于阳也，故从阳以引之而入于阴”。卒中后患者的抑郁状态可以看作是“阴证”，治宜从开阖枢理论出发，从阴引阳，形体与神气相合，精神内藏，安定神志。此外，卒中后抑郁患者肢体偏瘫实则是“阴急阳缓”“阳急阴缓”之候，同样应当调阴与阳，从而达到“阴平阳秘、精神乃治”的最大效果。

4 病案举例

患者陈某，女，62 岁，病历号为204701，住院时间为2019 年3 月25日。主诉：言语不利伴行走欠稳2周。患者于2周前无明显诱因出现言语不利伴行走欠稳，大小便失禁，无头晕头痛，无胸闷憋气，遂就诊于北京中医医院，行头颅磁共振血管造影（MRA），结果提示：（1）脑动脉硬化改变；（2）双侧颈内动脉及左侧大脑中动脉局限性中、重度狭窄，诊断为“急性脑梗死”。予依达拉奉注射液改善微循环后，症状好转，但自觉言语不利改善不理想，故来我院（北京中医药大学东直门医院）就诊。刻下症见：言语不利伴行走欠稳，记忆力减退，心悸，对周围环境不信任感，烦躁，焦虑，情绪易激动，时悲伤欲哭，低头不语，纳可，眠差，二便调，舌淡苔薄白，脉沉弦。认知检查（粗测）结果示：注意力不集中，记忆力减退，定向力正常。左侧肌力Ⅳ级，右侧肌力Ⅴ级，双侧肌张力正常。神经心理学测评结果示：（1）总体认知功能属正常范围；（2）日常生活能力属正常范围；（3）中度抑郁、中度焦虑状态。西医诊断：急性缺血性卒中后抑郁状态。中医诊断：中风，郁证（肝郁脾虚，心神失养）。患者在接受中风常规基础治疗外，要求针刺治疗。针刺取穴：少商、隐白、太冲、合谷、神门、足临泣、支沟、百会、四神聪。选用0.25 mm×40 mm毫针常规针刺，太冲、合谷行捻转泻法，百会、四神聪平刺25 mm，刺入后行快速捻转泻法60 s，其余穴位采用平补平泻，均留针20 min。1周针刺治疗3次，4周为1个疗程，隔天针刺。针刺第3次后，患者自觉情绪渐趋平稳，悲伤欲哭发作次数较入院时减少，积极配合医生做康复训练，对肢体功能恢复充满信心。住院治疗2 周后患者出院。后于门诊继续针刺治疗。针刺第4周后，患者活动不利改善，可不用搀扶独立行走，情绪转佳，积极接受治疗。

按：卒中后抑郁患者属于祖国医学“中风”与“郁证”范畴。四诊合参，辨证为肝郁脾虚，心神失养，病位在心、肝、脾。治宜疏肝健脾，养心安神，调畅气机。《灵枢·根结》云：“太阳根于至阴……阳明根于厉兑……少阳根于窍阴……太阴根于隐白……少阴根于涌泉……厥阴根于大敦……”。三阴三阳根于六经的井穴，《灵枢·九针十二原》认为：“所出为井”，把井穴比作经气之所出。针刺井穴可以激发本条经脉的经气，给在里之气以出路。方中选用手太阴之井穴少商与足太阴之井穴隐白，激发太阴经经气。选用以上两穴一方面可发挥“太阴主开”的功能，另一方面阴经井穴属木，借助木的升发之性使郁闭的气机向外布散。《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾也，应出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其应而知五脏之害矣”。故选取厥阴肝经原穴太冲，阳明大肠经原穴合谷，少阴心经原穴神门，少阳胆经原穴足临泣，使脏腑经气由内向外，从阴引阳，由里出表，借助枢机运转，将在里的经气通过“开”之功用调动起来，使气机运化正常。头为诸阳之会，百会又位于头顶，属诸阳经与督脉交会之处，督脉为“阳脉之海”，针刺百会激发太阳经的经气，四神聪又具有安神功效。诸穴相配，既可调畅气机，又可安神定志。

综上所述，卒中后抑郁的主要病机是气机郁滞，治宜理气开郁为先。开阖枢理论代表的是气机流转的动态变化，其每个环节都是气机流转的一部分。针刺调节开阖枢实际上也是在调节气机的运转，针刺开太阳、太阴，辅以调节枢、阖，促进开阖枢的功能的正常。开阖枢理论对于卒中后抑郁的针刺治疗具有较好的指导意义。