浅述《金匮要略》历节病病因病机及其方药的临床应用

彭 倩，钟 琴，马武开，曹跃朋，孙贵炎，吕宁霁，田 镭，冯在亮

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

历节病又称“历节风”、“白虎历节”等，现代中医内科学已无历节病之名，归于痹症范畴，相当于行痹和痛痹。其以关节“疼痛不可屈伸”、“其痛如掣”、“诸肢节疼痛、身体魁羸”等为主要临床表现，临床上以关节疼痛、活动受限、僵硬、变形等为特征，可治疗现代医学常见疾病包括痛风、类风湿关节炎、风湿性关节炎、骨质疏松、神经痛等疾病。

1 中医对痛风的认识

痛风属于“痹症、痛痹、历节病”范畴，元代朱丹溪明确提出“痛风”之名：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”。《圣济总录》言：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通，关节诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节悉皆疼痛，或昼静夜发，痛彻骨髓，谓之历节风也”。历节病是以全身逐个关节疼痛，痛势剧烈，甚至肿大、变形、不可屈伸为主症的疾病。

类风湿关节炎属于“痹症”，根据其病因病机、临床表现的不同，分为“痛痹、行痹、着痹、尪痹”等。

2 《金匮要略》中历节病的病因病机分析

2.1 肝肾不足，寒湿内侵

“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。”[2]沉脉主骨病，肾主骨，故沉脉反映肾气虚弱；弱脉主筋病，肝主筋，弱脉反映肝血不足；本肝肾亏虚，又于汗出腠理开泄、肌表疏松之时接触水湿（入水作业或冷水淋浴），水湿流注筋骨、肌肉，伤及血脉，遂出现全身多关节疼痛。

2.2 胃有蕴热，复感风湿

“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。”趺阳脉候胃气，脉滑揭示胃中谷气实而有热，脉浮为风，风性疏泄则腠理开，里热盛而腠理开则汗出，汗出当风或入水中，内外相感亦可成历节病。

2.3 阴血不足，风邪外袭

“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”心肾阴血不足，风邪趁虚而入伤及血脉，邪正相搏结致经脉痹阻，气血瘀滞，不通则痛而见关节掣痛不可屈伸。

2.4 气虚湿盛，酒后汗出当风

“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”，外形肥胖之人脉涩小为形盛气衰之体，气虚汗出易受风邪，且肥胖者湿盛，嗜酒更助湿，酒后汗出当风，风湿相搏留滞筋骨关节，致关节疼痛不能屈伸。

2.5 过食酸咸，内伤肝肾

“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯……身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”酸入肝，肝藏血而主筋，过食酸则伤肝，肝伤则血泄不藏筋骨失养，迟缓不用；咸入肾，肾藏精而主骨生髓，过食咸则伤肾，肾伤则精髓不生，骨失充养则骨痿软不用。

3 历节病的治疗

3.1 风湿历节

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》载:“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”组成：桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚（炮） ，方中桂枝为主药，配附子通阳宣痹，温经散寒，麻黄防风温散表湿，白术健脾胜湿，诸药配伍以解表里之湿，奏祛风除湿、温经散寒、兼滋阴清热之效。

李小娟教授认为，古人对痛风认识无外乎素体亏虚、伤于湿、伤于热，予桂枝芍药知母汤加减治疗急性痛风（湿热痹），药用苍术15 g，黄柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，石膏30 g，知母10 g，桂枝10 g，白芍10 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，黄连10 g，忍冬藤15 g，水煎服；二诊：左足踝部红肿疼痛减轻，左大趾疼痛灼热疼痛减轻，双膝关节疼痛减轻，上方去地骨皮，加全蝎3 g以增强通络止止痛之功，继服5剂；三诊：疼痛明显减轻，无红肿，夜寐安，舌质红，苔白腻，脉滑，热邪减轻，故上方去桑白皮、知母、生石膏，加赤芍15 g，伸筋草15 g，桔梗15 g，桔梗15 g，赤芍、伸筋草以增强活血通络止痛，桔梗配薏苡仁以增强宣肺利湿；四诊：疼痛消失，舌质淡红，苔薄，脉滑，继服7剂以巩固疗效[3]。该方广泛运用于治疗类风湿关节炎、痛风、关节疼痛等症且疗效显著[4-8]，据研究报道，桂枝芍药知母汤减轻RA症状可能是通过逆转炎症—免疫系统失衡和调节调节各信号轴连接的不同功能模块[9]。长期的临床实践和既往的回顾性研究证实桂枝芍药知母汤可能具有同等或更好的疗效和安全性[10-12]。

3.2 寒湿历节

“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。麻黄 芍药 黄芪各两甘草三两（炙）川乌五枚。”本方重用川乌，诸药配伍具温经散寒、除湿止痛之效。

研究表明，乌头汤可能调控DNA甲基化和组蛋白修饰，具有抗炎作用[13]。王付教授予乌头汤基础上合用半夏泻心汤，治疗辩证属单纯寒证或寒热错杂的关节疼痛临床疗效明显[14]，王付教授认为, 临床上据其主治证“气虚寒湿骨节痹证”扩大临床应用,凡强直性脊柱炎、心肌炎、三叉神经痛、坐骨神经痛、颈椎病、腰椎间盘突出等疾病有局部疼痛难以屈伸并有遇寒或湿加重者均可加减运用[15]。

4 小 结

临床上，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等出现的关节疼痛，参照《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》治疗均取得明显疗效，为更多不耐受西药副作用患者提供了更多可选择的治疗方案。