超前镇痛在整形外科中的临床应用

2020-03-01陈淑强马显杰路志红

临床外科杂志 2020年2期

陈淑强马显杰路志红

当前，疼痛已成为继呼吸、体温、脉搏、血压之后的第5大生命体征。手术后创伤所致的中枢神经系统痛觉敏感化与过度兴奋可引起术后疼痛放大。基于预防伤害性刺激向中枢传递及外周和中枢神经系统痛觉敏感化而提出的超前镇痛，将术后急性疼痛的治疗纳入到围手术期疼痛治疗体系之中，而不仅仅局限于手术后，已成为治疗外科手术后疼痛新的临床思路和方法。

一、超前镇痛的概念

外科手术后疼痛的产生可分为两个阶段，第一阶段是组织损伤时，伤害性感受器受到强烈的机械刺激，此阶段时间较短；第二阶段是组织损伤导致炎性介质的释放和积聚，作用于外周及中枢伤害性感受器，使其敏感化，导致痛觉过敏。超前镇痛的目的就是对外周及中枢痛觉敏感化尤其是中枢痛觉敏感化的有效抑制。

广义上的超前镇痛是指为阻止外周伤害性冲动向中枢传导的一种镇痛治疗方法，并非特指在“切皮前”给予镇痛，而是指在围手术期通过干预，减少外周和中枢痛觉敏感化，从而达到有效镇痛及预防慢性疼痛的目的。相比常规围手术期疼痛管理，超前镇痛更加积极地采取措施预防机体产生痛觉过敏状态。这要求其所用的方法(如神经阻滞)或药物能够覆盖整个炎性反应的全部过程，使炎性反应产生的伤害性刺激降低到足以引起中枢痛觉敏感化的程度以下。

二、超前镇痛的临床应用

目前在临床上超前镇痛的常用药物包括局部麻醉药、阿片类药物、非甾体类抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、N-甲基-D-门冬氨酸(N-methyl-D-asparticacid，NMDA)受体拮抗剂以及α2肾上腺素受体激动剂等。

1.局部麻醉药：局部麻醉药是较为广泛的用于超前镇痛的药物，通常以局部浸润麻醉、周围神经阻滞麻醉、椎管内阻滞麻醉等方式进行超前镇痛。常用的药物包括短效的利多卡因，中长效的罗哌卡因、布比卡因等。钟诚等[1]研究发现，通过术前1小时外涂复方利多卡因乳膏，可有效减轻行低压无针注射器瘢痕内注射治疗病人的术后疼痛。Mazouz等[2]在双侧巨乳缩小手术中，实验组给予术中每侧乳房20 ml的罗哌卡因(0.5 mg/ml)局部浸润麻醉，术后疼痛评分明显降低。Shah等[3]给予行乳房切除术后植入式乳房重建的病人肋间神经阻滞组(T3～T7肋间，每个肋间0.25%丁哌卡因+1∶100 000肾上腺素溶液2 ml)，术后镇痛药物的使用量少于对照组(未使用肋间神经阻滞)，平均住院时间及住院花费明显减少。

2.阿片类药物：阿片类药物可通过外周机制、脊髓以及脊髓以上来产生镇痛，从而减少中枢或外周痛觉敏感化的产生。除了强效阿片药物以外，现在更多的是以阿片受体激动拮抗剂来进行超前镇痛，如地佐辛、布托啡诺、纳布啡等。李斌等[4]在拟行上肢、手部手术的臂丛神经阻滞的实验组病人分别给予局麻药中加丁丙诺啡2 μg/kg或麻醉前肌肉注射丁丙诺啡2 μg/kg，术后8～24小时实验组疼痛评分明显低于对照组(局麻药中无丁丙诺啡组)，超前镇痛效果显著。谭洪等[5]比较假体隆乳术中地佐辛组(手术诱导前10分钟缓慢静注地佐辛5 mg)的病人术后2、4、8、24小时视觉模拟评分(VAS)低于对照组(诱导前10分钟不加任何药物)，且地佐辛组无病人需要术后镇痛。

3.非甾体类抗炎药(NSAIDs)：NSAIDs能通过抑制环氧合酶和前列腺组类的合成，发挥镇痛作用。Gozeler等[6]给予行鼻中隔成形术的实验组病人术前30分钟给予100 ml生理盐水+800 mg布洛芬溶液静脉滴注，减轻了病人术后疼痛。张耀之等[7]选取了小儿整形外科手术病人60例，随机分为3组，分别给予麻醉诱导前缓慢静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg、曲马多1.5 mg/kg及生理盐水2 ml。结果显示，实验组能降低患儿术后疼痛评分，且氟比洛芬酯的超前镇痛效果更好。唐安等[8]研究发现，在择期鼻内窥镜下复合隆鼻整形手术中，手术结束前30分钟静脉注射40 mg帕瑞昔布钠镇痛效果更好，且不良反应发生率低于同时间静脉注射2 mg/kg曲马多。

4.NMDA受体拮抗剂：NMDA受体拮抗剂能通过抑制NMDA受体活性，阻滞兴奋性氨基酸与NMDA受体的结合，抑制伤害性因子导致的中枢痛觉敏化。目前，临床上广泛使用的NMDA受体拮抗剂有氯胺酮、右美沙芬等。给予整形术后拆线及烧伤的患儿换药前1次口服氯胺酮6～10 mg/kg+橙汁或糖水稀释成容积为0.2～0.3 ml/kg的混合液，患儿能安静、无痛地接受治疗。周蓓清等[9]研究发现，在双眼重睑成形术联合内眦开大术中，术前给予静脉滴注氯胺酮(0.40～0.55 mg/kg)和丙泊酚(0.40～0.55 mg/kg)，对比仅行眼睑局部浸润麻醉，可明显减轻病人术后疼痛，且术后不良反应发生率较低。

5.α2肾上腺素受体激动剂：脊髓及高级中枢α2肾上腺素受体激活也可产生镇痛作用，右美托咪定应用最为广泛，可通过抑制兴奋性氨基酸达到抑制疼痛反应。面部除皱手术中应用右美托咪定，可降低血压，降低氧饱和度下降的频率，减少麻醉、抗焦虑和止吐药的使用。与常规镇静比较，右美托咪定似乎可改善除皱术病人的麻醉安全性和疗效。李泰平等[10]研究发现，在眼袋整形手术术前给予右美托咪定1.0 g/kg，病人术中牵拉不适感明显减少，手术更为配合，术后疼痛明显减轻。董慧咏等[11]研究发现，麻醉诱导时静脉泵注右美托咪定1 μg/kg用于小儿唇腭裂修复术安全有效，并能够减少围术期并发症的发生。

6.其他：GABA受体激动剂也有减轻伤害性刺激的作用。隆胸手术病人给予术前2小时口服加巴喷丁300 mg，在6、12、24小时的VAS显著降低，具有良好的超前镇痛效果。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，但与阿片受体有很弱的亲和力。行抽脂术的实验组(术前60分钟、术后6小时口服曲马多缓释片100 mg)病人在手术开始、手术结束及术后12小时实验组VAS均低于对照组(相同时间口服葡萄糖酸钙0.1 g)，说明曲马多缓释片可明显减轻手术产生的疼痛，延长镇痛时间。经皮神经电刺激是一种廉价的非侵入性镇痛技术，使用通过自粘电极施加到皮肤上的低压电流来控制急性和慢性疼痛。da Silva等[12]通过经皮神经电刺激疗法，能有效缓解抽脂术后的疼痛。冷疗法作为整形美容术后常见处理方法，常常用于眼部的美容整形手术的术后镇痛。刘涛等[13]通过在眼部整形美容手术后使用冷疗法，有效减轻了病人的术后疼痛感，减少了术后并发症的发生。

三、超前镇痛临床应用上的困惑与争议

目前，对超前镇痛的认识已经较为全面，但其临床有效性仍存在争议。有研究发现，在美容手术的多模式镇痛方案中加入普瑞巴林，并不能改善术后的疼痛，控制和减少阿片类药物的需求。Fleckenstein等[14]通过对103例行内脏手术的病人研究发现，环氧合酶-2抑制剂依托考昔无论应用于超前或术后镇痛，在减少术后镇痛所需吗啡剂量方面并不优于安慰剂。