激光在腔内泌尿外科的临床应用

杨欢 杨为民

自上世纪60年代出现红激光碎石报道以来，激光在腔内泌尿外科应用已逾50年。目前，激光已经是腔内泌尿外科必不可少的能量平台，被广泛用于腔内碎石、良性前列腺增生症、浅表性膀胱肿瘤、肾囊肿等疾病手术治疗。

一、良性前列腺增生症

随着人口老龄化，高龄病人良性前列腺增生合并各种内科基础病或使用抗凝药物治疗越来越常见，既往作为金标准的经尿道前列腺电切术(TURP)和开放式前列腺摘除术具有TUR综合征和潜在的出血并发症风险，术后留置尿管和住院时间较长。有研究评估过去20年来前列腺手术趋势：已发表4236篇关于良性前列腺梗阻(BPO)手术治疗论文，其中单极TURP(n=340)，双极TURP(n=260)，钬激光前列腺剜除术(HoLEP)(n=293)和绿激光(n=395)，与激光手术有关的报道数量增加了290%以上(P<0.001)[1]。根据不同激光的特点，目前激光治疗前列腺增生的手术方法分为剜除、汽化和切除。一项TURP和HoLEP治疗中等大小前列腺增生伴LUTS症状病人的配对研究结论认为，HoLEP 是治疗前列腺增生的良好选择，效果与体积大小无关，有望替代TURP成为金标准[2]。

激光腔内剜除术可治疗任意大小的增生前列腺腺体，但传统的HoLEP手术会导致一些术后并发症。有研究评估HoLEP改良双叶剜除与传统三叶剜除术的安全性，主要研究逆行射精(RE)和尿失禁(UI)的发生率；与传统的HoLEP三叶剜除术相比，改良双叶技术降低了RE和UI的发生率，提高了病人术后生活质量[3]。另一项研究通过比较HoLEP的三种技术：整块剜除、两叶剜除、传统三叶剜除，结论认为两叶剜除时间最短，整块剜除术后一过性UI概率最高[4]。除剜除技术改良外，关于抗凝药在HoLEP围手术期使用没有定论。有研究证实围手术期持续使用抗凝药会大大增加HoLEP术后出血和输血、膀胱填塞和急性尿潴留的风险[5]。最新的MOSE技术有望通过加强汽化、提高止血、快速分离组织简化切割步骤改善传统HoLEP效果[6]，已有个案报道认为其疗效肯定，但还需要大规模前瞻性临床试验证实。

跟脉冲波激光-钬激光空化气泡的爆破力不同，连续波-铥激光1940 nm波长有4倍水吸收能量和更少的穿透力(0.15 mm)，具有相同的平均功率和峰值功率100 W，可进行精准切割还有单独的止血功能，铥激光前列腺剜除(ThuLEP)也引起了普遍关注。有研究比较ThuLEP和双极TURP治疗前列腺增生症随访18个月结果，认为ThuLEP和双极TURP术后排尿参数改善相当，无明显差异；但失血、留置尿管时间、住院时间3项指标上ThuLEP优于双极TURP，仅手术时间不及双极TURP[7]。个人经验认为其与术者的操作熟练程度和标本粉碎器效率相关。另外有研究比较HoLEP和ThuLEP治疗良性前列腺增生症(体积>80 ml)术后1、3、6、12和18个月随访结果，发现HoLEP和ThuLEP均以类似剜除方式缓解了下尿路症状，都具有很高的疗效和安全性，但ThuLEP在手术时间和剜除时间上优于HoLEP[8]。ThLEP可能有更快的学习曲线，且ThLEP比HoLEP、单极经尿道前列腺剜除MEP拥有更高的剜除率[9]。

绿激光前列腺汽化手术(PVP)具有良好的短期效果和最小的并发症发生率，可作为日间手术，并且考虑到出血并发症或TURP综合征的风险显著降低，病人可以继续使用任何必要的抗凝剂：美国泌尿外科学会已经认可PVP可作为TURP的备选方法。一项多中心回顾性研究对接受PVP后随访> 12个月的病人进行比较：根据前列腺体积(<100 ml vs ≥100 ml)分为G1和G2两组。结果发现，G2病人需要更长的手术时间和激光发射时间，G2病人的早期和晚期并发症(21.7%比12.8%)发生率较高。两组之间的最大尿流率(Qmax)和国际前列腺症状评分(IPSS)结果无统计学差异。结论认为，PVP保证了在不同前列腺体积组中类似的治疗效果，但在体积较大前列腺治疗中早期和晚期并发症更为常见[10]。2015年有人报道了绿激光前列腺剜除术(greenLEP)对于体积大的前列腺效果良好，且比HoLEP具有更短的学习曲线[11-12]。与绿激光的水和血红蛋白吸收峰类似的1470半导体激光也具有汽化和剜除作用。

一项系统性文献综述分析表明，就围手术期而言，所有前列腺手术均具有相似的手术时间和切除的重量，但是与开放手术相比，腔内技术的留置尿管时间和住院时间更短。就功能结果(IPSS，Qmax和残余尿PVR)而言，没有一种技术被证明优于其他技术。考虑并发症时开放式手术的输血风险较高，而一过性尿急尿失禁、膀胱颈挛缩和再手术比例方面，没有任何一种技术比其他方法更好，激光手术研究仍然缺乏证明长期疗效[13]。

二、非肌层浸润性膀胱肿瘤

经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)目前仍旧是非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的最经典方法，但存在3大问题：分层切割破坏肿瘤的立体层次；促进肿瘤细胞播散种植；肿瘤基底部切除不完整影响临床分期，仅有50%～86%大体电切标本中出现逼尿肌，导致临床分期被低估，增加了术后复发率。自1976年德国报道钕激光治疗NMIBC，从最初的肿瘤汽化术到近十年应用钬激光、铥激光、1470激光等用于整块切除肿瘤膀胱(ERBT)，并在实践中证明了新技术的高效率和安全性。与TURBT相比，激光ERBT样本中有95%的逼尿肌检出率，病理样本质量更高[14]。Kramer[15]研究比较TURBT、钬激光、铥激光三种方法行膀胱肿瘤整块切除术，发现手术时间、导管留置时间、并发症发生率和术后1年复发率无明显差异，铥激光可能比钬激光更适合整块切除，因为其连续激发波可以精准切除，但切口炭化明显。Rapoport等[16]比较TURBT与铥激光整块切除治疗NMIBC，认为铥激光具有更好的安全性：铥激光整块切除无闭孔反射及更高逼尿肌检出率(58.6%比91.6%)。

三、尿路结石

目前，欧洲泌尿结石指南认定钬激光碎石是碎石金标准。随着钬激光碎石机功率提升，新型钬激光机器可通过脉冲能量、脉冲频率、脉冲宽度的调整成碎块化或粉末化碎石模式[17]。具有MOSE模式Lumenis pulseP120H钬激光可使用两组独立的脉冲：第一组低能短脉冲在光纤末端周围形成水气泡分开水流(所谓摩西效应)，使得后来的高能长脉冲传递一个更大的激光能量碎石，理论上减少高效碎石过程中的能量损失。MOSE效应决定于激光光纤及其与目标结石表面的距离：MOSE A是接触模式，MOSE B是距离2 mm有更好的碎石效果，适用于难以到达的肾盏结石。Elhilali等[18]最早通过体内体外实验证明MOSE技术比常规钬激光相比有两大优势：减少结石回退和更高的结石粉碎效率(体外实验>2倍)。体内研究表明，安全性与常规钬激光类似。但还需要大规模前瞻性临床试验对比碎石效果和性价比。

最近出现了超脉冲铥激光碎石，铥激光水吸收系数是钬激光4倍，理论上有更好的碎石效率[19]。体外实验表明，碎石效率更高但结石回退更少，且高能量水吸收并没有使得局部水温升高就更安全[20]。超脉冲铥激光能够达到500 W的峰值功率，由于连续波特性(替代Ho：YAG的脉冲)，铥激光能够在整个脉冲持续时间内保持峰值功率，铥激光分离水的延时峰值功率可将较大的能量传给石头碎石，同时较低的峰值功率形成较小的气泡可减少结石回退[21]，跟MOSE效应类似。体外实验证明，铥激光碎石效率是MOSE的3倍[22]。体内效果仍需要进一步验证。

四、总结

激光是腔内泌尿手术不断发展过程中的重要能量平台。MOSE技术的初步应用显示可显著提高钬激光碎石术效率还减少结石回退入肾，尤其适合于输尿管上段结石。个案报道认为，其有望用于增强目前常规HoLEP疗效。膀胱癌的激光整块剜除疗效确切前景可期，但更依赖于技术本身而不是设备。新一代超脉冲铥激光光纤有望成为多功能工具，能够改变良性前列腺增生症和NMIBC治疗标准，以及在腹腔镜和碎石术中得以应用。除了前述的常见多发病治疗外，钬激光或铥激光在经皮肾囊肿去顶手术中的应用也是激光治疗适应证的探索[23]；铒激光在尿失禁方面的探索研究也值得关注；激光在免阻断零缺血腹腔镜肾部分切除中的应用在部分小肾癌中有个案报道。目前，因烟雾形成和炭化问题而受限， 然而新兴技术可以解决这个问题；激光前列腺癌消融对部分早期前列腺癌可能有效且保护性功能，但长期功效及适应证尚有必要做大规模前瞻性的研究证实。