铒激光技术治疗压力性尿失禁

袁晓奕

女性尿失禁是女性常见的储尿期功能障碍性疾病，据全球统计其罹患率高达50%，其中大约有一半为压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，对女性的健康状态和生活质量造成严重影响[1-2]。SUI是指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高的情况下尿液不自主地自尿道外口流出[3]。通常认为造成女性SUI的病理生理机制主要有以下几个因素：膀胱颈及近端尿道下移；尿道黏膜封闭功能减退；尿道固有括约肌功能下降以及支配控尿组织结构的神经系统功能障碍等。女性SUI的治疗方法主要分为保守治疗和手术治疗。目前国内外指南推荐，对于绝大部分轻中度SUI病人，需要通过减轻体重和持续的盆底肌锻炼来改善症状，漏尿症状严重的病人则需要通过手术进行治疗[2，4-5]。在临床实践中，往往由于病人盆底肌锻炼方法不恰当或者锻炼缺乏持久性而造成治疗效果不佳，又因为某些病人个体的实际情况(如不能耐受手术或有再次生育要求等)而放弃手术治疗[6-7]。以上因素导致有相当一部分病人未得到及时有效的治疗。因此，亟需一种全新的无创或者微创的治疗方法用以满足治疗需求。

铒激光(又名掺铒钇铝石榴石激光Er：Yag)是波长2940 nm的固体脉冲激光，目前已广泛应用于工业和医疗领域[8-13]。由于铒激光的波长位于水吸收曲线的最高峰值，所以水对铒激光有强烈的吸收。经测算，水对铒激光能量的吸收是传统CO2激光的10倍，因此当铒激光照射富含水分的组织后其热穿透深度仅为传统CO2激光的1/10[8，14]。利用其仅对皮肤、黏膜浅表组织快速升温汽化的特点，目前临床上将铒激光应用于皮肤病和医疗美容领域，主要治疗各种真皮和表皮疾病，如祛斑、袪痣以及瘢痕平复等。随着铒激光技术的不断发展，通过调节激光的脉冲输出方式而研发的铒激光Smooth模式(柔光模式或平滑模式)为铒激光的临床应用又开创了全新的治疗领域。研究表明，铒激光Smooth模式对皮肤、黏膜加热后，其热作用深度控制在皮肤的真皮层或黏膜的固有层(100～600 μm)，且相应组织内温度可精确控制在70℃以内[15-16]。在此温度下，理论上既不会造成处理区域内细胞的死亡，又可以促使相应区域内的胶原蛋白和弹性蛋白的收缩并进一步刺激成纤维细胞的产生，从而达到皮肤、黏膜的紧致以及相关区域内正常组织结构再生的效果[11，17-19]。

早期的Smooth铒激光主要应用于皮肤科(治疗皱纹、皮肤紧致)和妇产科(盆底脱垂、 萎缩性阴道炎等)[20-21]。有趣的是，人们发现对一些同时合并有SUI的女性阴道脱垂病人进行经阴道激光照射(包括CO2和铒激光)治疗后，可同时治愈/改善尿失禁症状[8，20，22-23]。其治疗原理可能是：在收紧阴道壁的同时减缓膀胱颈及近端尿道的下移，从而改善尿失禁症状[23]。为了进一步改善治疗SUI的疗效，又由于铒激光Smooth模式治疗具有无创的特点，不会造成治疗区域内组织的瘢痕化，目前已另外研发出经尿道治疗的专用光纤及相关配件[9，24]。有相关报道，经尿道治疗轻中度女性SUI同样可以取得良好的效果[24]。2018年我院开展针对各种尿失禁的铒激光治疗，取得了良好的治疗效果，现介绍如下。

一、铒激光系统简介

铒激光治疗系统由激光主机和不同的治疗手具组成。激光主机部分包括激光发生装置、光路系统以及针对不同治疗部位设定的特殊治疗模块。通过选择不同的治疗模块配合相应的治疗手具，可以形成不同的治疗模式，针对不同器官进行治疗。我们选择IncontiLase模式进行女性SUI治疗。

二、病人的选择

利用铒激光Smooth模式治疗女性SUI具有简便、无创的特点，因此，所有确诊为SUI的病人都是可以接受该治疗的潜在对象。需要注意的是：(1)目前的治疗主要是针对轻中度的尿失禁病人。对于年老体弱或者无手术意愿的重度SUI病人也可以考虑铒激光照射治疗；(2)需要详细询问妇科病史及手术史并常规进行妇科检查，若病人同时合并有妇科炎症需要先行妇科方面的治疗，待炎症控制后方可进行；(3)对于高龄女性病人，妇科检查如果发现合并有萎缩性阴道炎，可先行外用雌激素治疗2周，待阴道黏膜增厚后再行治疗。如此可避免治疗过程中的不适感和出血，减少阴道壁粘连的发生率。

三、治疗前的准备

铒激光在治疗过程中，局部组织温度控制在60～70℃之间，当激光照射阴道外口附近时，病人会出现烧灼感等不适，而在尿道或阴道近端2/3处时，病人则不会有疼痛的感觉，因此治疗前需要对阴道外口附近涂敷外用麻醉剂，如利多卡因乳膏或奥布卡因凝胶等。另外，对于治疗效果需要进行主客观评价，建议治疗前后填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICIQ-SF)并进行1小时尿垫试验检查[22-23，25-26]。

四、治疗方法

女性SUI铒激光治疗的标准步骤主要分为4个部分：经尿道治疗、阴道前壁照射、全阴道照射以及阴道前庭和外口收紧。由于经尿道治疗为无菌操作，所以建议按照先无菌后有菌的顺序进行。

1.经尿道治疗：首先插入12Fr Foley气囊导尿管，向导尿管气囊内注入10 ml生理盐水并向外牵拉，在导尿管尿道外口处做一标记，然后抽出气囊内生理盐水并拔出尿管。测量导尿管气囊远端边缘至标记处距离可估算出尿道长度。在主机程序上选取Expert模式并设定经尿道治疗参数，选择手具R09-2Gu及女性经尿道治疗光纤。将治疗光纤插入并固定于消毒光纤外鞘，而后将光纤外鞘插入尿道至估算尿道长度开始治疗。治疗时，由膀胱颈开始每隔0.5 cm进行激光照射一次并逐步向外移动光纤至尿道外口结束，如此重复治疗2～4次。

2.阴道前壁照射：经阴道途径激光照射治疗前，需在阴道外口涂敷表面黏膜麻醉剂(如复方利多卡因乳膏)以减轻治疗过程中的不适感。由于水分可以强烈吸收铒激光的能量，所以必须保持治疗组织表面的相对干燥，否则会大大降低治疗效果，故涂敷麻醉药物不能太多。一般在麻醉药物作用一段时间后或在开始治疗前用无菌纱布擦拭掉多余的药物以确保最佳的治疗效果。将透明的激光扩张器(SClear或MClear)插入阴道并固定，使得激光扩张器外口处下方单一标记线保持垂直向下的位置。然后在主机程序上选取IncontiLase1治疗模式，选择并组装G套装手具(PS03-GA)及成角激光发射适配器(PS03-GAc)，旋转适配器旋钮设定光斑参数为7 mm。将适配器插入至激光扩张器底部，保持成角激光发射适配器上的反射镜片始终处于向上的方向。治疗时，首先将适配器表面的水平标记线对准激光扩张器外口上方6条标记线中的最左侧标记线。由内向外，每间隔0.5 cm进行激光照射一次直至阴道外口。每次激光照射的脉冲数设定为7次(PS03-GAc)或4次(PS03-GA)。然后从左向右依次对准余下5条标记线进行相同操作，使10点到2点的阴道前壁全部为铒激光照射覆盖。

3.全阴道环形照射：在主机程序上选取IncontiLase2治疗模式，选择并组装手具R11及环形激光发射适配器GC，在手具上设定光斑参数7 mm，将环形激光发射适配器GC推至激光扩张器最底部。治疗时，由内向外每隔0.5 cm进行激光照射一次直至阴道外口。每个治疗位点推荐照射7个脉冲串，也可以根据需要在主机程序上进行脉冲数的调整以适应个性化治疗。全阴道环形照射建议重复两次。

4.阴道前庭及外口收紧：全阴道环形照射结束后，移除环形激光照射适配器和激光扩张器，重新组装手具(PS03-GA或PS03-GAc)以及标准直出发射激光适配器，选择主机程序Incontilase3治疗模式，设定手具治疗光斑为7 mm。治疗时将激光光斑依次照射阴道前庭及阴道外口的黏膜组织，每个治疗位点需要使用2个脉冲串，每两个光斑之间应该有大约10%的重叠，同时应尽量避免对尿道外口的照射。对阴道前庭及阴道外口的铒激光照射建议重复3次。

五、治疗后的注意事项和随访

经尿道治疗的病人当天可口服抗生素预防泌尿系统感染。由于Smooth铒激光治疗后第1个月对大量新生胶原纤维的产生以及随后的胶原重塑尤为关键，在这期间应该避免任何增加腹压的活动(如负重、频繁咳嗽、腹压排便等)。治疗后至少1周内避免性生活，以免影响治疗效果。另外，建议记录排尿日记，以描述尿失禁症状的变化。铒激光照射后的不良反应主要有治疗部位的疼痛、水肿、红斑、轻度出血、尿急以及阴道分泌物增多等。这些症状一般为一过性发生且症状轻微，通常不需要特殊处理[24，27]。初始治疗需要每间隔1个月进行1次，连续3次，如此可达到最佳效果。如果尿失禁症状较重可视情况额外增加1次治疗。初始治疗有效的病人，疗效可持续6～18个月，以后会出现疗效的减退。应叮嘱病人当再次出现尿失禁症状加重时及时到医院进行维持治疗。一般维持治疗的时间为每6～12个月1次。

近年来，铒激光在治疗男性前列腺手术(包括良性前列腺增生和前列腺癌根治性手术)后尿失禁的领域也有了创新性应用。目前研发出的男性经尿道Smooth模式铒激光照射治疗的光纤和外鞘类似于女性的经尿道治疗系统，不同的是光纤和外鞘的长度更长，以适应男性尿道的解剖特点。男性经尿道铒激光照射治疗的方式和女性相似。唯一的区别在于男性尿道长度较长，需要借助摄像系统在直视下将光纤外鞘插入尿道内口。如前所述，水可对铒激光能量造成强烈的吸收，因此在插入过程中应尽量避免液体进入尿道。从目前的情况看，经治疗的绝大部分病人漏尿症状得到了显著改善或治愈，但由于Smooth模式铒激光在男性前列腺术后尿失禁领域的治疗尚处于起步阶段，目前仍有大量的疑问(如激光的照射范围，治疗的作用机理等)亟待解决。

Smooth铒激光技术为治疗女性SUI和男性前列腺术后尿失禁提供了一种新的选择。一方面扩大了可治疗的女性SUI人群，另一方面在医疗技术上降低了治疗SUI的门槛，使得更多的泌尿、妇产科工作者参与到女性SUI的防治工作中。随着对Smooth铒激光研究的深入，其在治疗男性前列腺手术后尿失禁的领域也将逐步成熟，将为此类病人带来满意的治疗效果。