肛瘘微创治疗的研究进展

周春根 倪敏 朱勇 张睿 黄小波 张琪 王领 刘艳妮 江滨

肛瘘是指连通会阴皮肤与肛管的病理性管道，以慢性流脓和周期性疼痛为特征[1]，发病率为2/1 0000[2]。手术是最有效的治疗方法，手术目的是在最大限度保护肛门功能的前提下治愈肛瘘。传统手术方式需切开正常组织，引流创面大、疼痛剧烈、愈合慢，不同程度损伤肛门括约肌。随着新技术、新材料的发明和应用，肛瘘手术逐渐趋向微创化[3-4]。现将肛瘘的微创治疗综述如下。

一、现代挂线术式——松弛挂线术(loose-seton technique，LST)

LST又称括约肌保留挂线术，是一种无需紧线的虚挂线，以引流为目的，不切割病人括约肌，保护了肛门功能，减少失禁风险[5]。在该术式的基础上又发展出了包括拖线疗法、隧道式对口拖线引流法、置管引流术等多种术式，均有不错疗效。Kelly等[6]的一项多中心回顾性研究中，纳入了200例接受LST治疗的肛瘘病人，发现所有病人的瘘管均成功闭合，复发率为6%，仅有1%的病人不能耐受该方法，是一种可耐受的、务实的、低成本的方法。但不同文献中该术式的复发率波动较大，为6%～39%[6-7]。因此，尽管LST有上述优点，但其复发率会随时间的延长而增加，易并发肛周脓肿[8]。临床上应充分遵循病人意愿，综合考虑是否采用该术式。

二、经括约肌间入路术

1.括约肌间瘘管结扎术(ligationofintersphinctericfistulatract，LIFT)：LIFT的具体方法是搔刮、清除瘘管内感染和上皮化的组织，沿括约肌间沟切开，在靠近内括约肌处切断、结扎瘘管，扩大外口，缝合切口。Malakorn等[9]回顾性分析251例行LIFT术病人发现，中位随访71个月的治愈率为87.65%，其中低位经括约肌瘘、括约肌间瘘、高位经括约肌瘘、半马蹄形瘘和马蹄形瘘的愈合率分别为92.1%，85.2%，60.0%，89.0%和40.0%。提示LIFT适用于经括约肌瘘，不适用于复杂性肛瘘。Stellingwerf等[10]系统回顾了LIFT和黏膜瓣推移术(mucosa advancement flap，MAF)治疗复杂性肛瘘的疗效，发现两者总体成功率和复发率无明显差异，但LIFT术后的失禁率更低。因此，LIFT有肛门功能保护好、术后疼痛轻、创面愈合快、并发症少等优点，但临床应用范围窄，不适用于复杂的瘘管[1]。

2.经肛括约肌间切开术(transanal opening of intersphincteric space，TROPIS)：2017年Garg[11]正式报道了该方法，该术式通过经肛入路从内口切开括约肌间间隙以引流达到清除感染的目的，保持括约肌间开放以二期愈合达到闭合瘘管的目的，同时不切断或损坏外括约肌以降低大便失禁的风险。Garg[11]的研究中，纳入了61例复杂性肛瘘，随访6～21个月的结果表明，瘘管完全愈合率84.6%，未愈合率15.4%，失禁评分无显著变化。该术式是一种简单有效的保留括约肌手术，操作简单、疼痛轻、恢复快、肛门功能保护好，可用于治疗包括肛提肌上和马蹄形肛瘘在内的高位复杂性肛瘘[11]。目前尚无大样本的研究结果，尚未在临床上广泛应用。

三、生物材料辅助术式

1.纤维蛋白胶封堵术(fibrin glue sealant，FGS)和肛瘘栓(anal-fistula plug，surgisis，AFP)填塞术：FGS是在搔刮瘘管和内口后，将纤维蛋白胶注入瘘管，达到闭合目的的一种方法，操作简单、无痛、无不良反应、不损伤括约肌[12]。但FGS的治愈率波动较大，为14%～63%，主要原因是感染灶残留和引流不畅[1]。AFP是一种用无排斥反应、无细胞毒性的生物材料封堵瘘管和内口的无肛门功能损害的肛瘘治疗方法[13]。同FGS一样，不同研究的成功率相差很大。早期研究显示，AFP治疗低位肛瘘的成功率达70%～100%，近年来的研究显示，治疗复杂性肛瘘的成功率不足50%[1]。尽管其成功率不稳定，但与其他术式相比，它仍有优点。Xu等[14]比较AFP与MAF，结果显示，二者的治愈率、并发症和复发率无明显差异，但AFP术后失禁率低于MAF，且生活质量高、疼痛时间短、愈合快、住院时间短、费用低。因此，尽管目前FGS和AFP的疗效仍不稳定，但因其肛门功能保护好、并发症少，故它们仍是肛瘘治疗的选择之一[1]。

2.生物补片填塞术：该术式所采用的是一种抗感染、无排斥、有良好的组织相容性的生物材料，但价格昂贵，不宜广泛推广[15]。目前，使用较多的是脱细胞异体真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)。Han等[16]首次报道了ADM治疗肛瘘，中位随访19.5个月，总体成功率为54.4%，失禁率为1.75%。Narang等[17]认为ADM治疗高位肛瘘疗效显著，创面愈合时间短，肛门功能保护好，并发症少。Elsa[18]认为，ADM治疗复杂肛瘘的临床疗效是有限的。因此，目前对于该方法的认识仍存在分歧。

3.Bio-LIFT和LIFT-Plug手术：Ellis[19]将抗感染、无排斥性的生物假体材料置入括约肌间隙(Bio-LIFT)来改进LIFT术的不足。Lau等[20]回顾性分析了11例行Bio-LIFT手术的肛瘘病人，发现最终愈合率为81.9%，且无肛门失禁。但该方法成本高、瘘管开放愈合慢。Han等[21]在LIFT和Bio-LIFT微创、切除感染源的基础上，将生物材料和LIFT相结合形成LIFT-Plug手术方法，从而避免LIFT和Bio-LIFT瘘管开放愈合慢的缺点。Zhao等[22]回顾性分析行LIFT-Plug的78例经括约肌肛瘘病人的临床资料，中位随访30个月发现，96.2%的病人临床愈合，平均完全愈合时间为16天，仅2例病人被确定为罕见的气体失禁(Wexner评分1)，无严重并发症。他们认为，用于经括约肌瘘的LIFT-Plug术操作简单、愈合率高、愈合快且肛门功能保护好，是治疗经括约肌瘘的理想方法。

4.脂肪干细胞(adipose-derived stem cells，ADSCs)移植：一种在肛瘘区域注射ADSC来修复肛瘘的微创术式。一项Ⅲ期临床试验表明，ADSC的联合缓解率高、复发率低、不良事件发生率低[23]。该方法创伤小、无括约肌损伤、疼痛轻、修复快、复发少、住院时间短，是难治性肛瘘的重要选择之一，但目前缺乏临床规范、费用较高、作用机制不完全明确。

四、新技术辅助术式

1.视频辅助治疗肛瘘(Video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)：这是一种通过瘘管镜来探查、处理肛瘘的微创手术方式。Garg等[24]的一项系统评价表明，VAAFT治疗肛瘘的成功率为76.01%(95% CI68.1～83.9)，而关于失禁的报道则很少。Zheng等[25]发现，VAAFT相比于传统挂线术有创伤小、术后恢复快及肛门失禁率低的优点，是治疗复杂性肛瘘的优选术式。尽管该术式有上述优点，但其适用范围、具体操作等仍需进一步研究[13]。

2.激光瘘管消融术(fistula-tract laser closure，FiLaCTM)：该术式的原理为利用激光破坏瘘管内坏死组织后通过收缩效应闭合瘘管。2017年的一项系统评价显示，FiLacTM的早期治愈率为64%～82%，手术时长为6～35分钟，且并发症少，仅少数病人术后有暂时性疼痛和出血[26]。Lauretta等[27]回顾性分析30例接受FiLacTM治疗的肛瘘病人，发现总体愈合率为40%，其中长度<30 mm的瘘管初始愈合率58.3%，而长度>30 mm的瘘管仅为16.6%；他们认为，瘘管长度是该术式成功率的唯一重要的预后因素。FiLacTM创伤小、手术时间短、括约肌保护好、并发症少，但适用范围受限、设备昂贵、临床数据较少，应进一步评估其疗效与安全[13]。

3.光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)：这是一种由光敏剂5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)诱导的生物材料光氧化的治疗方法，目前被广泛用于面部皮肤及部分肿瘤疾病[28]。Arroyo等[29]首次报道了该方法治疗复杂性肛瘘，10例病人行PDT，平均随访14.9个月，80%愈合，20%术后仍有化脓，无并发症。该研究表明，PDT安全、简单、微创、成功率高、并发症少，但设备昂贵、手术时间长。目前，该方法还处在临床试验阶段，需继续研究。

五、其他术式

1.MAF：MAF是一种切除瘘管、内口后用直肠黏膜瓣或肛周皮瓣闭合内口，从而治愈瘘管的术式，包括直肠黏膜瓣推移术(endorectal advancement flap，ERAF)和肛周皮瓣推移术(perianaladvancementflap，PAF)[6]。Balciscueta等[30]系统回顾了1655例采用MAF的复杂性肛瘘病人的临床资料发现，合并复发率为21%，肛门失禁率为13.3%。Bondi等[31]比较了胶原蛋白塞和MAF的疗效发现，后者的复发率显著低于前者(66% vs 38%，P=0.006)，两者在术后肛门疼痛、肛门功能、生活质量等方面比较差异无统计学意义。MAF虽有一定疗效并保护了括约肌，但有术后复发及肛门失禁的风险，且操作相对复杂[1]。

2.瘘管搔刮术(proximity superficial cauterization，emptying regularly of fistula tracts and curettage of tracts，PERFACT)：该术式的一般步骤是烧灼内口表面及周围黏膜，有序完整地切除瘘道组织，达到治愈的目的[13]。Garg等[32]的一项前瞻性研究中，51例复杂性肛瘘病人中位随访9个月的完全愈合率为79.5%，复发率为20.5%。次年，他们的另一项纳入17例肛提肌上瘘病人的前瞻性研究中，治愈率为73.3%，复发率为26.7%[33]。两项研究都反映出该术式有疼痛轻、恢复快的优点，他们认为该方法失败的原因是术后伤口清洁不到位。该术式操作简单、成功率较高、切口小、恢复快、成本效益好、手术时间短、住院时间短，但不适用于较高位的肛瘘，术后2周内伤口护理要求较高，而目前尚未在临床上广泛应用[13]。

六、总结

肛瘘的外科治疗理念经历了从毁损性切除到修复再到重建、再生的过程，随着人们逐渐重视肛门功能的保护，肛瘘治疗的目标一定是疗效与功能保护相兼顾。因此以干细胞移植为代表的的微创疗法是肛瘘治疗的发展趋势，但每种术式或多或少存在着不足，所以临床上应当结合病情实际，综合考虑，选择最合适的治疗方法，使肛瘘的根治性与肛门功能的保护性达到最好的效果。