品管圈活动对医院辅助用药管理和使用的效果评价

刘晓燕 宋玲祥（通讯作者）

（盱眙县人民医院 江苏 盱眙 211700）

现阶段减轻患者医疗费用负担，解决人民群众“看病难，看病贵”的问题已成为我国医疗卫生体制改革的重要内容[1]。辅助用药因在临床上缺乏统一的评价标准和使用规范而容易滥用，这在增加治疗成本和不良反应发生风险的同时，还会造成医保基金的浪费。调查显示，近年来我国住院患者辅助药物的使用占比逐步增高，据统计，我国98%的医疗机构都存在不合理或不规范使用辅助药物的情况，其中以中药注射剂以及肿瘤化疗以外用药更为突出[2-3]。因此，规范辅助药物使用，加强辅助药物管理是降低医疗成本的重要环节。2018 年国家卫健委也出台了《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》[4]，要求医疗机构加强辅助用药临床应用管理，提高合理用药水平。品管圈，即品质管理圈（quality control circle,QCC）,是指由工作性质互补或相近的人员自发组成团队，针对工作中存在的问题，集思广益，通过运用科学的统计工具，找到解决问题的办法，进而实现质量管理的持续改进[5]。我院药师利用QCC 活动提升了我院辅助用药的管理和合理用药水平，达到了预期目标，且取得了满意的效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

根据我院辅助用药目录，利用处方点评系统随机抽取2019 年1 月—2020 年6 月开具辅助药物医嘱的病例进行点评。同时利用HIS 系统调取我院2019 年3—6 月和2020 年3—6 月入院人次、辅助药物使用金额、总药品使用金额、辅助用药占比及人均辅助药物使用金额等指标，比较活动前后点评合理率及相关指标的变化。辅助用药点评依据主要包括：药品说明书、国内外权威指南和专家共识以及临床路径等[6-7]。

1.2 研究方法

1.2.1 成立QCC 活动小组并选定活动主题 本次QCC 活动小组由8 名成员组成，圈名为“香满泽兰圈”。民主投票选出1 名圈长和1 名辅导员。全体圈员利用主题选定法最终选定“提高我院辅助药物使用合理率”作为本次活动的主题。

1.2.2 拟定活动计划 参照QCC 活动程序，根据本次活动主题拟定活动计划，每个步骤责任到人，分工明确，确保活动按计划实施。

1.2.3 现状把握 利用处方点评系统随机抽取我院2019 年度使用辅助药物的病例进行点评。经统计我院临床药学组2019年度共点评4030 份辅助药物病例，其中不合理医嘱714 例，平均合理率为85.08%。按照不合理用药原因，我们将所有不合理医嘱进行了细分，并制作出辅助用药点评不合理原因的真因查检表。我院辅助用药点评不合理原因主要分为以下9 大类：①同时开具药理作用相同的药物；②无适应症用药；③用法、用量不适宜；④静脉使用药物溶媒不适宜；⑤适应症不适宜；⑥用药疗程不适宜；⑦换药无指征；⑧联合用药不适宜；⑨选药不适宜。依据80/20 法则明确本次QCC 活动的改善重点为重复用药的、无适应症用药的、用法用量不适宜的、静脉使用溶媒不适宜的。根据《医院处方点评管理规范（试行）》将此次改善重点归纳为用药不适宜处方和超常处方。

1.2.4 目标设定 改善前，我院辅助用药医嘱点评平均合理率85.08%。根据目标值计算公式得出本次活动的目标值为92.08%，改善幅度为8.23%。

1.2.5 原因解析 针对为什么会出现超常处方，圈员们采用头脑风暴法，从人、物、环、法四个方面分别查找可能导致超常处方出现的原因，并绘制鱼骨图（见图1）。全体圈员再分别对各个小要因进行打分（重要3 分，一般2 分，不重要1 分）。利用80/20 法则，最终将为什么会出现超常处方的真因确定为：①合理用药培训力度不够；②缺乏相应的辅助用药管理制度；③辅助用药配备结构不合理；④临床药师干预不足；⑤处方审核制度不完善。针对为什么会出现用药不适宜处方，我们采用同样的方法将真因确定为：①临床药师干预不足；②缺乏辅助用药评价指标和使用规范；③关于辅助药物合理使用的培训力度不够；④临床医生对辅助药物使用的风险意识较低。通过分析和总结，我们将辅助用药点评合理率较低的真因整合为：①合理使用辅助药物的培训力度不够；②缺乏辅助用药管理制度和使用规范；③临床药师对辅助药物使用干预不足；④辅助药物配备结构不合理。

图1 导致出现超常处方原因的鱼骨图

1.2.6 对策拟定及实施 真因确定后，圈员们采用头脑风暴法针对每一条真因拟定相应的对策，并逐项对拟定好的对策进行评分，最终选出具体对策予以实施，具体对策如下：

（1）针对临床药师干预不足，药材科成立辅助用药专项跟踪小组，由科主任担任组长，临床药学室其他成员担任组员，对辅助用药加大点评力度，对责任医生进行专项沟通。

（2）针对合理用药培训力度不够，药材科不仅在每季度的《药学服务》中加入辅助用药合理应用指南、专家共识专栏，还定期安排临床药师在辅助药物重点使用科室（例如神经内科、骨科）进行培训。对点评中发现的问题，针对责任医师进行宣教，并计划在2020 年下半年，增设用药咨询专线，进一步加强合理用药服务。

（3）针对缺乏辅助用药管理制度和使用规范，制定并完善了《盱眙县人民医院辅助用药临床应用管理办法》和辅助药物目录，建立健全辅助用药管理领导小组，并加大对辅助用药的点评和考核力度。

（4）针对辅助用药配备结构不合理，药材科对临床辅助类重点监控药品月使用金额大于等于8 万的暂停使用一个月，实行休克制度。

2.结果

2.1 改善后辅助用药点评合理率显著提高

因受新冠疫情影响，2020 年1—2 月活动暂停，从2020 年3 月开始实施活动。对策实施后，我们利用处方点评系统随机抽取我院2020 年3—6 月开具辅助药物医嘱的病例再次进行点评，共点评585 份，其中不合理医嘱44 份，点评合理率为92.48%，较改善前提升了7.4%。目标达成率为105.71%。进步率8.70%。

2.2 改善后辅助药物使用金额、辅助用药占比以及人均辅助药物使用金额明显下调，见表1。从表1 中我们可以看出，我院2020 年3—6 月辅助药物使用金额、占比及人均辅助药物使用金额较2019 年同期均明显下调。

表1 改善前后辅助用药相关指标变化情况

3.讨论

目前关于辅助用药的界定还不明确，2011 年美国国立图书馆PubMed 对辅助用药的定义是：通过增加或影响主要治疗药物的作用，以增强药物疗效，对疾病具有预防或辅助治疗作用的药物[8-9]。辅助药物一般不能单独使用，更不能替代治疗药物，过度使用辅助药物不仅不能增强疗效，还可能导致不良反应的发生，增加患者住院费用。因此，加强辅助用药监管工作刻不容缓。

开展处方或医嘱点评工作是促进合理用药的关键环节之一[10]。为了提高我院辅助药物使用合理率，在对策实施阶段我们首先加大了辅助用药医嘱点评的力度和范围。为了保证点评的公正性、合理性和规范性，我们点评的依据主要包括：药品说明书、相关专业权威指南和专家共识、临床路径等。临床药师每月将点评结果反馈给医务科，医务科组织专家对点评结果再次进行复核，复核后在医院内网予以公示，涉及不合理用药的相关医生可在规定时间内提出申诉。针对无正当理由不合理或不规范用药的医生予以每条不合理医嘱扣除0.1 分考核分处理。其次，临床药师还通过多渠道积极开展合理用药培训，加强提升医务人员合理用药意识和水平。同时药材科针对使用金额较大的辅助药物实施休克管理，强制暂停使用1 个月。上述对策实施后，我院辅助药物点评合理率显著上升，辅助用药使用金额、占比以及人均辅助药物使用金额较整改前均明显下降，这说明我们采取的这一系列的整改措施是积极有效的。

品管圈作为一种质量工具，已经被广泛用于解决工作中的重点和难点问题。本次品管圈活动，我们以提升辅助药物使用合理率为主题，经过有效干预，我院合理用药水平有了明显的提升。此外，本次品管圈活动也充分调动了药师的积极性和主动性，促进了我院药学服务的转型。总之，开展品管圈活动可有效改善或解决我们工作中遇到的各类问题，实现质量管理的持续改进 ，值得广泛推广应用。