腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症伴不孕症的疗效及术后对妊娠影响分析

朱婷

（南京医科大学第二附属医院生殖医学中心 江苏 南京 210011）

EMT 是指有活性的子宫内膜组织种植在子宫内膜以外的位置，临床发病率约10%～15%且呈明显上升趋势，好发于育龄期妇女[1]。尽管EMT 是一种良性妇科疾病，但其病理表现和进展有恶性生物学特征，给患者卵巢功能和正常生育带来较大影响，有报道[2]指出临床中约有30%～50%的EMT 患者合并不孕症，多由盆腔肿块、粘连、输卵管堵塞卵泡发育等因素引起。目前临床治疗主要以传统开腹术和腹腔镜手术为主，本研究旨在探讨腹腔镜手术对EMT 伴不孕症患者的临床价值，并结合随访探讨术后妊娠的影响因素。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年2 月—2016 年8 月我院收治的180 例EMT 伴不孕症患者，均符合EMT 伴不孕诊断标准[3]，且有强烈受孕生育需求。随机数表法分为对照组和观察组各90 例。对照组平均年龄（30.2±4.3）岁；平均体重指数（BMI）（21.3±2.4）kg/m2；痛经71 例，性交痛32 例，经期肛门坠痛16 例；原发不孕38 例，继发不孕52 例；按照1996 年美国生殖医学会第三次修订的EMT 分期标准（r-AFS）：I 期23 例，Ⅱ期47 例，Ⅲ期12 例，IV 期8 例；病理类型：单纯卵巢型56 例，腹膜型23例、深部结节型11 例。观察组平均年龄（29.8±4.3）岁；平均BMI（21.4±2.7）kg/m2；痛经69 例，性交痛34 例，经期肛门坠痛14 例；原发不孕35 例，继发不孕55 例；r-AFS 分期：I期24 例，Ⅱ期44 例，Ⅲ期13 例，IV 期9 例；单纯卵巢型53 例，腹膜型24 例、深部结节型13 例。两组基础资料比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均在月经干净3 ～7d 行手术。对照组采用硬膜外麻醉按传统开腹手术治疗，下腹部正中行纵切口后仔细探查腹部，在直视下对异位子宫内膜进行电灼，根据病灶具体情况选择术式。观察组气管插管全身麻醉，采用标准的三孔操作法行腹腔镜手术治疗，术中全面探查腹腔和盆腔的粘连情况，并根据r-AFS 分期选择相应的手术方法。行盆腔粘连分解恢复盆腔正常解剖，输卵管粘连及闭锁者行输卵管整形术，卵巢子宫内膜囊肿行剥除术，子宫内膜异位灶电灼术等。两组术后均给予大量0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，并用美兰进行腹腔镜下子宫输卵管通液，术后用几丁糖预防盆腔粘连和常规抗生素预防感染处理等。根据患者r-AFS 分期情况指导辅助受孕治疗，I ～Ⅱ期可选择自然受孕，对Ⅲ～IV 期患者术后即给予促性线激素释放激素激动剂达菲林（GnRHA）3.75mg 皮下注射，每28 天1 次，共3 次。

1.3 观察指标

（1）术后3 个月复查评估疗效。显效：临床症状消失，B 超检查提示盆腔包块消失且未复发，输卵管造影通畅；有效：临床症状有显著减轻，超声检查提示包块有明显缩小，输卵管造影一侧通畅；无效：未达到显效、有效标准，甚至病情加重。根据插管后推注液体阻力情况评估输卵管通畅度，治疗总有效=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）术后定期复查、电话随访18 ～24 月，统计复发率、术后1 年、2 年妊娠率。复发诊断标准：临床症状复发，B 超检查提示出现新的异位病灶。

1.4 统计学方法

选用统计学软件SPSS20.0 处理分析，计数资料用[n(%)]表示，行χ2检验，设置检验水准α=0.05。

2.结果

2.1 两组疗效比较

两组均成功完成手术，腹腔镜组无中转开腹者。两组总有效率比较无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术临床效果比较[n(%)]

2.2 两组术后复发、妊娠率比较

剔除失访病例，观察组术后1 年妊娠率高于对照组（P＜0.05），术后复发率和术后2年妊娠率比较无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组随访EMT 复发、妊娠情况比较[n(%)]

3.讨论

腹腔镜手术和传统开腹手术均是临床治疗EMT的主要术式，能有效清除盆腹腔粘连和异位病灶，尽管目前较多研究指出腹腔镜手术具有微创、疗效肯定、安全性好等优点。但临床对EMT 伴不孕症的治疗不仅仅局限于缓解临床症状，更在于帮助有生育需求的患者提高术后妊娠可能。指出腹腔镜手术通过术中分离粘连、电凝和切除异位病灶，剥除卵巢巧克力囊肿和输卵管整形恢复通畅等，能有效恢复帮助患者术后受孕，但临床实际中仍有部分患者术后妊娠成功率并不令人满意，甚至盆腔内生态环境再度恶化，妊娠几率不断降低，提示腹腔镜术后妊娠结果的影响因素有待进一步深究[3-4]。

本研究显示，两组手术疗效和复发率无显著差异（P＞0.05），但截至随访2 年期末，观察组术后1 年妊娠率38.75%显著高于对照组23.68%，说明腹腔镜术对提高EMT 伴不孕症术后1 年妊娠率效果较好，和文献[5]相吻合。EMT 术后6 ～12 个月是妊娠成功率最高的黄金时间，患者盆腔内环境术后得到改善且卵巢功能逐步恢复，往后随着时间推迟，自然妊娠成功率逐步下降[6]。

综上所述，腹腔镜术作为EMT 伴不孕症的有效治疗术式，疗效肯定，能提高术后1 年妊娠率。临床实际中还应根据患者年龄、不孕症情况、r—AFS 分期等情况综合评估术后妊娠可能，并给予积极治疗措施提高妊娠几率。