供给侧结构性改革中的医联体建设途径研究<br/>——从分级诊疗的角度

供给侧结构性改革中的医联体建设途径研究
——从分级诊疗的角度

2020-02-28杨敏霞

经济师 2020年9期

●杨敏霞

目前，综合医院与社区卫生服务中心之间的合作效率从整体来看不高，医疗资源配置效率较低，分析其原因，并非是资源投入不足，而是协同合作水平低以及管理机制的不健全所导致的，因此从实践层面关注不同合作模式下的合作效果并进行持续跟踪是合作模式选择的一个标准。在2019年上半年，我们对太原市居民进行了相关的认知调查，从而得出结论：在太原市现有医疗条件和资源配置模式下，探讨新的组织形式和合作模式是提升医疗体系服务水平和服务能力的关键，现阶段，医疗联合体的合作模式是一个主要的模式。

一、基于太原市医联体建设的现状调查

2019年，我们对居民（患者）、基层医务人员进行了医疗联合体的认知调查，依据构建医疗联合体的思路和要求，对太原市小店区、迎泽区、杏花岭区和尖草坪区、万柏林区、晋源区六个区的居民(患者)及医务工作人员对医疗联合体的认知度、信任度、支持度和满意度做了抽样调查，最终完成3000份样本，有效率92%。通过对调查样本的分析，具体结果如下：在认知度方面，23.8%的居民听说过医疗联合体，而76.2%的居民表示没有听说过医疗联合体；87.8%的居民认为医疗联合体有助于降低医疗费用。66.8%的医务人员听说过医疗联合体，56.6%的医务人员认为推进医疗联合体能够提高医疗资源利用效率，实现分层就诊，有序就医；56.1%的医务人员认为实施医疗联合体能够给居民(患者)带来好处。

在支持度方面，在23.8%的认知居民群体中有95.3%的居民支持医疗联合体，只有4.7%的居民表示不支持医疗联合体，66.8%的居民表示实施医疗联合体后将有助于缓解“看病难、看病贵”问题；并且，居民对实施医疗联合体的期望值很高，期望值评分高达88.5分（百分制）。68.5%的医务人员表示支持实施医疗联合体，1.3%不支持，30.2%的表示不好说，医务人员对医疗联合体的期望值评分是77.4分。在信任度方面，居民对社区医疗的信任度评分目前为76分，77.9%的被访者认为实施医疗联合体有助于提高对社区医疗的信任度，3.6%表示否认，18.5%表示不清楚。69.6%的医务人员认为医疗联合体有助于增强医务人员对社区医疗机构的信心，30.4%的医务人员持否定态度。

在满意度方面，居民对目前就医状况的满意度评分为74.6分，66.2%的住院患者表示出院后愿意去康复医院或社区后续治疗，33.8%的患者表示不愿意；但在增加康复期内医院住院医保不报销而在社区医院报销的条件后，69.4%的患者表示支持后续康复在社区或康复医院完成。居民对医疗联合体的总体满意度评分为64.4分。医务人员对医疗联合体总体评分为69.1分。通过调研，我们得出居民和医务人员对医疗联合体的认知度较低，对现有医疗服务满意度较低，但医疗联合体在认知人群中的支持度、信任度和期望值较高。这说明推进医疗联合体的实施具有很强的民众基础。

另外，我们选取综合医院院长及社区卫生服务中心主任和专家等40位，对五种不同模式的不同方面进行打分，打分为五分制，取算数平均并四舍五入。以院办院管和兼并重组为代表的紧密型合作模式综合评价得分最高，但是可操作性较差，受我国医疗服务体制和机制的约束，目前还很难推进。以托管为代表的中间型组织因社区让渡给综合医院的经营管理权较多，在合作形式上，较接近紧密型合作模式，可操作性有一定难度，其综合评价略低于紧密型合作模式。联合体模式中，政府主导的合作模式相对于政府不主导的合作模式而言，综合评价得分较高，效果较好。且虽然政府主导的联合体合作模式得分与紧密型得分相同，但可操作性强，其他指标的得分分布较均匀，应是新医改主推的主要模式。对口支援模式在当前条件下最容易操作，但是其他各项分值均比较低，与我国医疗服务改革的导向和趋势并不一致。

二、医联体建设当中存在的问题

我们认为，理论上各地可以依据自身的医疗发展现状和政策环境，选择不同的合作模式。医疗联合体是现阶段政策、制度和环境条件下应主推的合作模式。经过调查，得出一些结论，太原市已有的医疗联合体模式存在以下问题需要进一步解决。

（一）医保支付受限

按照当前的医保支付体制，受医保定点机构限制，患者在医疗联合体中的核心医院就诊后，想“下转”继续治疗时，必须选定下转医院作为自己的定点医院，才能享受医保待遇。同时，社区卫生服务中心有医保总额控制，每年医保的总额控制指标是按上一年度的实际发生额测算；社区卫生服务中心加入医疗联合体后，由于接收大量的康复期患者，医保总量可能超支。依据医疗联合体的运行机制，医保支出的理想模式应该是按医疗联合体总包付费，但我国患者就诊的自由度非常大，固定的首诊负责制还没有形成。因而，医保支付模式成为当前医疗联合体有效运行的一个体制性障碍。

（二）药品适用范围上下不一致问题

一方面由于社区医院等级较低，部分药品不允许在社区卫生服务中心使用，患者虽然转到社区就诊，但某些药品仍需要到大医院取，致使一些患者仍然需要到三级医院看病。另一方面，一些大医院不使用一些本应该可以使用的基本药品，使得一些常见病、慢性病患者在大医院用药也非常困难。如何促使三级医院加大基本药品使用的使用力度，提高基层医院的药品适用范围，是保证患者转到基层医院后能够继续治疗、用药能够持续的重要因素。

（三）转诊困难

当前，患者对社区医院的医疗水平仍不够信任，有病还是习惯去大医院。按照国际经验，患者的第一接触点应当是社区，有助于对疾病全程管理。在首诊制方面，太原市并没有强制社区首诊的机制，而是通过“实惠”政策，利用价格杠杆和利益引导患者到社区就诊。比如，为引导参保人员在社区就医，太原市在医保报销方面对社区医疗采取了倾斜政策，以门诊为例，在职职工在医院就医能报销70%，而在社区就医能报销90%。在转诊方面，“上转容易下转难”的问题依然存在。太原市上转患者是下转患者数量的近2倍。对于适合转、愿意转的患者，怎样才能创造更好的条件，提供更好的医疗服务:在转诊过程中，怎样摒弃部门利益，促进大医院下转患者，是目前太原市医疗联合体尚待解决一个组织结构性的问题。

（四）医疗联合体内部成员间合作的不对等关系问题

太原市医院医疗联合体在组织架构上都是采用“3+2+1”的双向多项的合作模式，并且在组织关系上存在核心医院与合作医院的划分。很显然，医疗联合体内部三级医院与社区医院、核心医院与合作医院间是非对等的合作关系。在医疗联合体内部，核心医院与三级医院掌握着较多的医疗资源，社区医院和基层医院医疗资源较少，因此，尽管有政府政策引导，也很难避免核心医院、三级医院与基层医院、社区医院之间的利益冲突，基层医院、社区医院和核心医院、三级医院存在不信任，导致医疗联合体运行受阻，难以持续有效运行。因此，如何在组织结构上克服成员间因不对称的关系而导致的相互间不信任的问题，是太原市构建医疗联合体面临的一个重要问题。

总而言之，太原市正在推进医疗联合体的构建，但受当前医疗服务体制和机制的约束，也存在一些阻碍医疗联合体有效运行的因素。同时，鉴于组织构建的缺陷，医疗联合体成员内部相互之间的不信任也是阻碍医疗联合体构建的重要因素。因此，需要在对医疗服务体制和机制进行改进的同时，利用中间组织理论的思想对现有医疗联合体的组织架构进行重组，即通过政府、综合医院和社区让渡部分权力给中间组织，摒弃核心医院与合作医院的划分，通过中间组织统一管理医疗联合体的资源利用和利益分配来协调其组织运行。

三、供给侧改革背景下医联体建设的策略

（一）推动更为有效的制度构建，激发医务人员的积极性

从医改的宏观层面来说，要按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，围绕医疗卫生服务体系、人事薪酬制度、补偿机制、监督治理体制和信息化等方面，进行顶层设计、统筹规划。在医改推进过程中，要理清政府与市场的关系，依据医疗公益性的原则，压缩大医院普通门诊，注重基层医疗人才培养，构建“金字塔”型医疗卫生服务体系。积极推进人事薪酬制度改革，鼓励医生多点执业。调整医疗服务价格，合理控制医疗费用，提高医疗资源利用效率。加快信息化建设速度，改变碎片化管理模式，促进医疗信息共享。加强医德医风建设，提高医务人员服务意识，增强职业道德素质，提高患者满意度。通过一系列医改措施的推进，引导医务人员和患者下沉社区，最终形成分级诊疗、有序就医的医疗卫生服务体系，激发医务工作人员的积极性和创造性。

（二）加强医联体之间的真正合作

在当前医疗服务体制下，我国的综合医院和社区卫生服务中心都是独立的法人主体，都有着自己的定位和职能以及利益诉求。同时，我国社区卫生服务中心还处于起步阶段，人才培养和配备还没有全部到位，整体实力和服务能力还比较弱，居民对社区卫生服务中心的能力和水平还不太信任。组建医疗联合体的本质是推进医疗服务机构间的组织合作。依据互惠合作理论，在自由选择的市场机制下，不同组织间要形成真正的合作，相互间要具备优势互补的条件，双方都具有核心优势，能够提供互惠能力，并对合作组织做出相应的贡献。鉴于社区医疗和基层医疗发展水平和服务能力的不足，如果采取市场化的合作策略，社区基层医疗服务机构与大医院互惠的能力明显不足，大医院与社区合作的意愿必然较低。即使是为了响应政策的要求，大医院做出合作的行为，但因为利益激励机制的缺失，相互之间的合作也必然是“伪合作”，无法长久坚持下去，更难进入良性运转阶段。因而依据互惠合作理论，我国医疗卫生服务体系进行自由选择的市场化互惠合作条件尚不具备，放手让医疗机构自主选择合作，组建医疗联合体的任务和改善医疗卫生服务体系的目标很难实现。

（三）加大政府的主导作用

在互惠合作理论不支持我国医疗联合体构建的情况下，强互惠理论为我国医疗联合体构建提供了强有力的理论支撑。强互惠理论认为，个体或组织间合作之所以能够维持，是因为存在强互惠者具有实施惩罚的能力。在当今社会，政府作为强互惠者，为了社会的发展目标，保障整体和大众的利益，可以通过制定政策引导经济组织间的合作，并对不合作或者不执行政策的个体或者组织采取强力的惩罚措施。依据强互惠理论，太原市构建医疗联合体一定要坚持政府主导，在政府的强力推进下，制定城市综合医院与社区卫生服务中心合作的规则、任务和要求，并由政府对综合医院推进合作的情况进行监督和考核。同时，基于调查分析的结果也表明，政府推动是我国综合医院与社区卫生服务中心能够达成合作的根本动力源。因此，无论是基于现实还是从理论分析结果来看，在目前城市综合医院与基层医疗组织在规模、综合实力、服务能力和服务水平等各个方面都处于非对等、非对称的条件下，政府主导并强力推进是医疗联合体构建的必要条件和实现的保证。

（四）发挥非政府组织的作用

依据非对称合作理论，如果是采用城市综合医院与社区基层医疗自然合作的模式，由于双方差距较大，综合医院在合作的模式、深度及广度上都处于绝对的主导地位。为了自身利益，在合作过程中，综合医院很可能会依据自身的需要选择与自己利益需求相一致的合作对象，而放弃或者消极地与自己需求存在差异的社区，无法实现通过大医院带社区、培养社区服务能力的任务和要求，更无法实现区域内医疗服务连续性的长期发展目标。

为了克服纯市场机制选择的缺陷和不足，应依据我国医疗卫生服务体系发展的实际情况和组建医疗联合体面临的任务和要求，组建超越单个综合医院或社区利益的中间组织，即医疗联合体的组织机构，并赋予该组织法人地位，综合医院让渡部分权力给联合体，联合体组织权利机构，从整体的角度来组织和管理联合体内的事务，从而促进综合医院带动社区基层医疗服务的发展，提高基层医疗服务的能力和水平。组建中间实体组织和制定中间组织的运行机制及其发展目标、任务和要求，并对中间组织赋权赋责是组建医疗联合体成功的重要组织保障和有效运行的基础。