医保支付方式改革视角下的公立医院临床路径推广探析

●钟 凯 陈会方

2017年10月18日，习近平总书记在十九大报告中强调要深化供给侧结构性改革，并将其摆在贯彻新发展理念以及建设现代化经济体系部署的第一位。从供给侧改革的视角看卫生费用不合理增长的问题，其关键的切入点有两个：第一，医保支付方式改革的地方之间改革实践差异较大，改革方向的不明确体现出政府制度供给的不完善。第二，公立医院处于改革关键时期，医疗服务供给与需求间的矛盾亟待解决，其主要的矛盾根源仍然在于医疗服务供给量的不合理，需要从供给结构上着手改革，才能使供给与需求有更好的衔接。由此，从供给侧改革出发来解决卫生费用不合理增长的问题有两条实现路径：第一，政府层面，促进医保支付改革，探索明确的改革路径及方向。第二，公立医院层面，加强临床路径的推广与实施，促进供需相适应。与此同时，医保支付方式的改革也为临床路径的推广与实施创造有利的条件，二者相结合对卫生费用不合理增长的问题有着积极的意义。

一、临床路径管理实施及推广的意义和价值

临床路径是指医生、护士及其他的专业人员在对患者的诊治过程中，以循证医学为基础，针对某个ICD编码对应的疾病或手术，为控制成本和达到预期的诊治效果而制定的一系列程序化、标准化的诊疗计划。其目标是通过标准化的诊疗程序来维持稳定的诊疗效果，同时控制诊疗成本，避免在诊治患者的过程中产生不必要的浪费。其具体的推广价值包括：

（一）提高医院医疗服务质量，有效降低治疗过程中的医疗风险

临床路径的实施是基于疾病指南与循证医学的规范化行为，提供的是最合乎患者需要的诊疗方案。同时促进诊疗项目实施的精细化与标准化发展，促使医务人员在诊疗过程中有章可循，避免治疗方案的随意性进而提高医务人员在医疗过程中的诊疗失误原因分析能力。标准化的诊疗方案有利于规范医务人员的诊疗行为，提高医院的整体医疗质量并有效降低风险。

（二）降低平均住院日，提高医疗资源利用效率

临床路径的实施之下诊疗过程的工作顺序以及时间要求都有着严格的控制标准，这有利于降低患者的平均住院时间，以此提高床位周转率来提高医疗资源利用效率。以深圳市某三甲医院为例，该医院将胆囊结石伴慢性胆囊炎患者分为临床路径和非临床路径两组来进行费用与住院天数控制的研究。结果得出临床路径组的平均住院日以及术前住院天数分别比非临床路径组缩短0.74天、0.50天。

（三）促进院内药物的合理使用

临床路径的设计和选择之中不但设置了特定的诊疗方案和相应的诊疗时间，而且在用药方面也有着十分严格的把控，各类不同病种在抗菌药物的选择上，要以《国家基本药物临床使用原则》和《抗生素临床应用指导原则》为判断基础，建立临床路径管理的药品监督机制来规范医师的用药行为，促进合理用药。

实施临床路径管理过程中所列明的高度标准化疾病病种是按病种支付费用的重要依据。临床路径病种的选取与最终的制定也将医保支付作为其中的参考依据，医保费用的支付标准左右着临床路径制定与实施的效果，如医保费用支付的标准过高，则有可能造成医疗资源的浪费，此时的临床路径制定应对资源节约的短板予以补救，制定尽可能简单节约的治疗方案；但费用标准过低时则会影响整体的治疗效果，临床路径的制定就侧重于达到预期疗效的程度。可见临床路径与医保支付方式之间应是相互影响、相互作用的关系。

二、医保支付方式改视角下临床路径推广的困境

我国现行的医保支付方式主要有按人头付费、按服务项目付费、总额预付制、按人次付费与按病种付费。在不同的医保支付方式下临床路径实施的效果也受到影响。不同支付方式各有其固有的优缺点，若医疗机构在实践中仅采用单一的支付方式，则临床路径的推广实施效果很可能受到单一支付方式的缺点所影响而产生不良反应。医保制度对临床路径推广缺乏激励，容易促使临床路径在推广和实施的过程中出现负效益。

（一）按项目付费下临床路径在医务人员中的接受度较低

作为目前国内运用得最广泛的支付方式，按服务项目付费的收费标准计算简单，收费机制能充分调动医务人员的工作积极性。但在临床路径的实施方面却有着诸多负面的影响。临床路径是具有规范性且高度标准化的临床诊疗计划，在诊疗计划中的手术项目、用药等都是以循证医学为基础所制定的最佳方案。诊疗计划中的诊疗项目是既定的，不能随意更改，在按服务项目收费的费用机制下，这种项目既定的诊疗计划大大地减少了医院将为求得最大利益而增加服务项目的可能性。临床路径的实施在一定程度上又会抹杀一部分医务人员的积极性，因为其规范性扼制了医院收入来源，在收入减少的情况下医务人员更容易对临床路径的实施形成抵触心理，间接影响了临床路径推广的深度，不利于临床路径实际实施效果。

（二）按人头付费下临床路径的实际控费效果距离预期差距较大

按人头付费方式的管理较为简单，管理成本低，由于每一个人头的支付标准固定且在诊疗期间医院提供合同内的医疗服务项目不再另外收取费用，对医院内部形成一种激励机制，在医院内部制定临床路径的过程中，医院方会为了其本身的利益而主动控制医疗费用，制定的临床路径尽量以低成本为中心，同时对过度提供医疗服务的现象也有较好的控制效果。但是物极必反，院方在诊疗过程中往往为了将成本控制到最低以获取最大利润，而刻意降低临床路径实施的质量，同时对医生行为起到负强化作用，临床路径负变异几率增加，管理率也会大打折扣。

（三）按床日付费下患者的依从性降低

按住院床日付费的方式较为简单易行，配合临床路径管理的实施可以有效地控制临床路径成本，医院在设计临床路径时会将方案的重点放在简化服务和减少用药上，医师在用药控药方面也会更加合理。但按床日付费下医院会通过分解患者的住院次数或延长患者的住院天数来增加收入，以求得经济效益。此时，患者作为实施临床路径过程中的直接受益者，会出于对自身经济状况的考虑而做出破坏临床路径稳定性的个人选择，例如不遵循临床路径标准住院时间等行为，治疗过程中对治疗方案依从性差。

（四）按总额预付下临床路径质量难以提高

总额预付制对于临床路径的影响效果主要表现在两点：第一，总额预付制在测算医疗机构所需总费用后一次性向其支付一段时期的费用，大大削弱了医疗机构在这段时期内的诱导服务行为，更多使用临床路径。但同样会影响医务人员对临床路径研究的投入性与积极性。第二，医疗机构降低临床路径的设计成本，如改用廉价药物、减少检查，临床路径的质量受损。

（五）按病种付费下医保支付目录与临床路径不配套

医保目录与临床路径目录的交集范围成为控制患方变异因素的关键之一。在治疗的过程中，疾病存在纳入临床路径而未纳入按病种付费支付范围的情况，出于对患者经济状况因素的考虑，患者通常会对不能被医保报销的治疗方案产生排斥情绪，不可避免地会造成患方在诊疗过程中出现拒绝接受治疗的行为，造成临床路径负性变异，阻碍临床路径的实施。

同时，从医疗机构的角度考虑，医保目录与临床路径病种的重合度高低也会对医院管理成本产生影响。截至目前年国家已下发1212个临床路径病种诊疗标准，但是学者通过对全国临床路径工作开展情况的研究发现，三级医院和二级医院的临床路径实施病种数分别为64.4个和34.3个，整体实施的病种数量不多，且不同级别与不同地区医院的实施存在较大的差异。若存在医保目录内的病种未实施相应临床路径的情况，院方也难以控制该病种的诊疗成本，尤其在实施总额预付制的医院。

三、通过医保支付方式改革促进临床路径推广的思考

（一）推进复合型医保支付方式改革，协调不同医保制度的支付方式

现有的医保支付方式在实践中体现了各自不同的优缺点，单一化的支付方式使得不同的支付方式之间无法进行优势互补，最终造成临床路径只能在板块化的环境中进行分裂式的推广。所以，完善现有的支付方式，以按人头、按床日、总额预付制作为基层医疗机构首推方式，整合出复合型的医保支付方式，确保临床路径在不同层次的医疗机构有更多的推广空间。同时，在医保的运行过程中，要注意通过协调不同制度下的支付方式使得不同制度下的支付标准在相应制度之下更加合理化。利用制度激励的原理，更多地通过在医保制度上支付方式、报销比例的改进来引导患者对临床路径的依从行为，降低患方引起变异的概率。通过提升患者的满意度，从广度上加强临床路径的推广。

（二）推行按病种付费（含单病种）弥补按项目付费的缺陷

首先，按病种付费的付费机制使得医疗保险供方可以有效地控制被保险人每次住院的费用，这意味着医院方必须提高诊疗效率来降低每次的诊疗成本。由于诊疗过程中医院的收益只与患者所属的相关病种有直接关联，不同的诊疗方案最后得到的都是相同的支付结果，如增加诊疗计划之外的其他项目，经济收益低，医院提供过度服务的动机受到约束，降低医疗成本的同时规范了医疗市场。

其次，按病种付费可以激励院方实施临床路径的积极性。在既定的支付标准下，医院更偏向于走最简易合理的临床路径，这也刺激院方提高服务水平，增进服务能力，加大研究力度来改进临床路径的制定，有利于临床路径向更合理的方向发展。实施临床路径之后的结果反馈也可以作为医保成本核算的参考依据来投入使用。

（三）积极开展按疾病诊断相关分组付费（DRGs-PPS）试点，为临床路径创造最合适的推广环境

推行按病种付费的同时，也要积极开展DRGs-PPS的试点，并早日完成按病种付费向DRGs的过渡。与按病种付费相比，DRGs-PPS的病种覆盖范围更全面，在范围上覆盖了整个疾病谱。病种覆盖范围预示了改革趋势。更大范围的病种覆盖可有效整治个别医疗机构故意将资源消耗较高的病种的行为，规范医院行为的同时更便民利民。

在三级医疗机构内根据患者病情严重程度、治疗方案的复杂性和治愈疾病所耗费的资金资源等将病种分为不同组，坚持分组的合理性以及基础费率的公开透明化，通过完善DRGs的建设来不断强化临床路径实施与推广的根基，通过DRGs广阔的病种覆盖面来尽可能地将更多病种纳入到三级医疗机构临床路径的目录中，并发挥三级医疗机构在硬件设施、医疗资源上的优势，在临床路径的实施与推广中做到高质量、低费用、多病种、少浪费，并以三级医疗机构牵头，带领二级、基层医疗机构的临床路径建设发展。