智能监管对医疗保险管理的影响与措施分析

文| 郭 蕾

随着生活水平的不断提高，人们对于健康的要求也越来越高，而健康又是促进人的全面发展的一个重要前提，医疗保障与人民健康福祉有着密切的联系。对此，以人民群众为中心，维护医疗基金安全，促进人民群众健康生活，是新时代医疗保险管理的一项重要目标，而如何科学合理完善医保监管，将医保基金支出不合理增长情况有效控制，保护医疗保险基金安全，确保医保的可持续性，是当前医疗保险中的一个重大难题。

智能监管应用于医保管理的影响

智能属于当前社会中一种比较高级的综合能力，其包括了计算、判断、辨别以及分析等多个能力，其能够帮助人们有效掌握与分析事物的过去、现在或者未来，具有思考与决策等重要功能。医疗保险业务实质上指的是医疗信息的传输或者处理，主要有医疗机构、参保人员以及医保经办机构等多个主体参与，医疗信息存在海量的信息，这也使得医保监管工作较难展开，监管效果较低，并且若是只是利用专项督查或者例行检查等进行监管，难以实现长效且实时的监管机制，医疗费用依然会渐渐上升，给基金安全造成很大的威胁。智能监管是顺应时代而生的一种管理模式，其能够对医保参保缴费、待遇支付、购药售药以及医疗行为等大量数据进行全面且流程化的采集、分析以及决策，因此将智能监管应用在医保管理中，不仅能够有效采集分析大量数据，还可以给予医保基金具体运作情况进行实时监控，从而完成相关方面的预测，最终实现对事前事中的更实时、更专业精准的监管。

智能监管应用于医疗保险管理的具体措施

遵循顶层设计方向

今年下发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》规划了未来我国医保制度改革的蓝图，提出了新时代医保改革的方向。国家医保局根据相关政策的引导，从体系建设与组织协调等各个方面开展一些列工作，组建网信工作小组，全面建设医保业务信息编码体系，同时构建并完善全国医保智能化监管新平台，促使省级平台和国家平台在流程、接口、管理等方面能够相一致，如此一来，有利于促进医保智能监管的发展，实现有效管理。

实现标准化

至今为止，医疗保险之所以监管难度较大，主要是因为人员、医药以及医疗信息等没有明确标准，所以促使信息标准化是当前医疗保险管理的最基本工作，标准是一个规范性文件，其主要是为了能够在制定范围中更好的维持秩序，需要经过各级协商一致后制定且通过公认机构批准，以一同遵守且共同应用的规范性文件，标准化是当今社会发展进步的一个重要因素。习近平主席明确指出，我国必须有效积极实施标准化战略，以助力五项重要发展。然而医疗保障制度制定这么多年以来，仍旧没有将标准体系有效制定与完善，这很大程度上制约了医保的监管，并且无法满足医疗保障时代治理需求。因此，构建全国统一医疗保障基础标准，以使全国医疗保障系统能够实现共建共享，是当前智能监管需要进行的一个重要工作。

合理应用新技术监管

在科学技术不断发展进步下，新技术渐渐广泛应用于各领域之中，有效利用云平台，对数据进行集中采集并完成集约化建设；通过深度学习技术应用，建立大数据分析及辅助决策系统；医保医师管理系统；远程视频监控系统等对医院和药店进行管理和监督。在医疗机构引入人脸识别等信息化管理手段，杜绝冒名住院、人卡不符，冒用盗刷等违规行为的发生。将医保业务中出现的文字、图像等大量数据进行识别并分析，以从数据中找出可疑问题，从而有效准确的识别一些违规、欺诈以及骗保的问题，同时准确定位异常场景，给欺诈骗保等行为提供有利证据；通过信息化监管手段的实施，提高管理效能。通过数据建模技术应用，给予医保政策制定提供合理科学依据。

确保信息安全

当医保监管拥有一套统一标准体系，那么技术实现只是时间上的问题，而监管中需要高度注意的依然是数据安全问题。医保中的各项数据涉及到个人隐私，而若是安全体系未能健全完善，则会导致数据泄露事件频繁发生。另外伴随数据规模的不断增长，数据链条逐渐增长，数据来源会更加多样化，这时数据流动性也会渐渐增大，从而使得数据安全保护难度大大提高，导致个人数据泄露风险非常大，对此，我们既不可以因噎废食，也不可以私自违规滥用、泄露数据，应该通过建立规章制度，增强保密责任意识，增强各项权限的管理，以建立与不断完善防篡改、防泄露以及防攻击等各个安全防护体系，以为参保人员医疗信息安全提供重要保障，维护数据信息安全。

结束语

综上所述，智能监管对于医疗保险管理有着重要的影响，通过建立标准化、规范化技术的应用以及增强数据安全防护体系，实现“事前提示防范、事中预警干预、事后审核责任追溯”的良好效果。促使医疗保障体系能够稳定安全的运行，同时严格监管一些不良骗保等欺诈行为，以降低发生可能，最终让人民享受到医疗保障的福利，保障人民权益。