海拔4000米以上高原地区应用负压封闭引流治疗开放性创伤后皮肤坏死

李洋 钱松杰 普布顿珠 尼玛平措 旦增欧珠 索朗次仁 扎西平措 巴桑普尺 王德国 张善兰

各种高能量损伤往往伴有皮肤、软组织、神经损伤甚至粉碎性骨折。这类损伤中的部分病人，一期清创缝合后因皮肤软组织损伤严重、血供条件差等因素导致清创术后皮肤出现坏死。特别是在高原寒冷、干燥、缺氧条件下，皮肤软组织生长更加缓慢，传统治疗方式费时费力，治疗周期长。我们应用负压封闭引流(VSD)技术治疗骨科创伤后皮肤坏死，取得了良好的治疗效果。

对象与方法

一、对象

2018年8月～2019年5月，西藏自治区定日县人民医院收治的因创伤造成四肢开放性损伤病人10例，其中男性8例，女性2例；年龄27～47岁，平均年龄(37.3±6.77)岁。车祸伤8例，钝器碾磋伤2例。上肢4例，下肢6例。创面出现皮肤坏死后距离第1次清创时间约7～14天，平均(10.5±2.46)天，损伤面积4 cm×7 cm～15 cm×12 cm。使用VSD材料为武汉维斯第医用科技材料有限公司所生产。

二、方法

腰麻或臂丛麻醉下给予皮肤坏死的创面再次全面清创，彻底清除坏死皮肤等软组织，刮除瘢痕组织及炎性肉芽组织直至有新鲜血液渗出的新鲜创面。反复使用碘伏、双氧水、生理盐水彻底清洗创口。修剪合适的VSD材料，将其充分填塞并完全覆盖创口，使VSD材料与创面充分接触，确保不留死腔。当需要多块材料或创口边缘形状特殊，可使用普通缝合丝线在两块材料边缘间断缝合即可。间断丝线缝合VSD材料边缘与创口边缘正常皮肤，固定VSD材料，引流管沿创口纵轴放置，从创口较低边缘引出。创口周围正常皮肤以75%医用酒精擦洗，清除血渍及污物，然后以干纱布清除创口周围皮肤上多余酒精，保持创口周围皮肤没有过多水分。将创口用生物半透膜覆盖，确保生物膜边缘平整，生物膜边缘距离创口5cm以上，彻底封闭创口。连接负压吸引装置，负压保持在-40～-60 kPa，可明显看到VSD材料塌缩，确保VSD生物膜无漏气现象，给予引流管妥善固定，给予持续负压引流7～10天，注意保持引流管通畅，观察是否有漏气现象发生。术后给予间断吸氧10～20分钟/小时。

结 果

所有病人经过7～10天，平均(7.7±1.00)天的负压引流，除去覆盖伤口表面的VSD材料，可见新鲜肉芽组织生长并覆盖于创口表面，触碰创口表面可见新鲜血液渗出，无明显大面积坏死组织及伤口感染迹象。所有病例均再次行刃厚皮片植皮，术后根据创口情况，平均2～3天换药1次，最终所有病例植皮均成活，未见伤口感染、伤口不愈合、植皮不成活等现象。

讨 论

四肢创伤伴开放性软组织损伤是骨科创伤最常见的一种损伤，其创面往往污染严重。创面皮下微血管挫伤面积广泛，容易导致创面愈合缓慢，而开放性污染创面内含有大量病原微生物，血凝块及坏死的软组织为细菌的繁殖提供“培养基”,如果没有及时进行清创处理，在创面愈合过程中容易发生感染[1]。

在高原缺氧条件下，创面更加难以愈合，软组织更容易发生缺血性坏死。本组病例均生活在海拔4000米以上地区。高原地区除缺氧之外，还存在高紫外线辐射、气温低、气候干燥、蒸发量高等特点。虽然高原地区紫外线强烈、气温低、气候干燥对细菌繁殖有不利影响，能够将以往6～8小时的清创时间限制可适当延长至12～24小时，而伤口感染时间由平原地区的12小时可延长至(48.8 ±9.6)小时[2]。寒冷环境导致毛细血管收缩，形成血液循环障碍，加重组织缺氧情况。同时，高原地区的干燥气候、高蒸发量的特点引起皮肤、呼吸道水分蒸发量增加，同时长期生活在高海拔地区的病人还存在高原性红细胞增多症，进而导致血液浓缩、血液流动速度减慢，加重组织缺氧情况，损伤组织中缺血、缺氧的情况，然而缺血、缺氧环境促进了毛细血管通透性的增加，IL-1、IL-6、TNF-α等炎性介质渗出增加，金属蛋白酶的渗出明显增加，加重炎症反应[3]。

一旦出现皮肤坏死，常规的治疗方法是不定期频繁的创口换药，清除坏死组织、清除渗液。但该种方法不容易分辨坏死组织与健康组织，清除效果不佳；同时创口内含有大量金属蛋白酶和胶原酶的渗出液，将影响创口愈合[3]。长期换药操作增加病人痛苦，延长住院时间，治疗效果欠佳[4]。

在高原地区应用VSD技术应注意以下几点：(1)必须彻底清创，彻底清除已经坏死组织及分泌物，不留死腔。(2)术中止血充分，防止术后渗血过多引起贫血甚至休克，同时防止积血过多、堵塞引流管。(3)修整VSD材料需要在无菌条件下进行，充分保证VSD材料完全接触创面，没有死腔残留。(4)高原地区气压较低，VSD负压吸引压力不宜过大，防止负压过大对创面引起机械性压迫损伤，影响血液供应，确保创面密闭性，当负压压力不足时，VSD材料可闻及漏气声音，VSD材料表面出现隆起，可用半透膜重新封闭漏气部位，当VSD材料重新被吸扁皱、半透膜下无明显积液即可。(5)高原地区病人血液黏稠，血液流动性差，干燥、寒冷环境，凝血加快，容易形成血凝块、堵塞引流管，务必保证引流通畅，当引流管闭塞时，可出现VSD材料隆起，半透膜下积液、积气。如引流管堵塞，可打开三通管，注入生理盐水，反复挤压堵塞部位，直至引流通畅，需要注意的是引流管接口处为容易堵塞处，应当定时查看。(6)高原地区在应用VSD的过程中予以间断吸氧，有条件的地方可以应用高压氧治疗，加速创口愈合[5],为二期植皮手术提供软组织基础。