当前国内乳房再造的几个原则与技术问题

栾杰

经过广大整形外科医生和乳腺外科医生的不断努力，乳房再造的观念在国内得到广泛的传播。越来越多的乳腺癌病人开始逐步接受乳房再造的理念，乳房再造手术数量迅速增长。然而，许多医生在缺乏系统的整形外科专科培训、缺乏整形外科医生指导下盲目开展乳房再造，导致再造失败的案例屡见不鲜。不仅影响病人的生存质量，更严重影响了病人对乳房再造的信心，引起其他乳腺癌病人对乳房再造的误解。以下仅就几个常见的误区谈一下自己的观点。

一、把乳房再造当作一次手术

在一些外科医生看来，“整形外科技术很简单”，“乳房再造不过是一次应用整形外科技术的外科手术”，这恰恰是缺乏基本的整形外科理念，没有领会和把握整形外科基本原则的表现。在这种观念引导下，不可能得到理想和满意的结果，反而会增加并发症的发生率，甚至破坏再次手术的基础条件。

乳房再造是一系列整形外科技术和步骤的集成。与其他外科手术不同，大多数修复再造整形外科手术基础条件差、治疗方法复杂、技术难度大，多需要分期进行。缺损越严重，再造效果要求越高，手术分期越多。因此，需要从治疗初始制定一个完整的治疗方案，这是整形外科的一个重要原则。

乳房再造包含了多个整形外科元素，如位置、轮廓、皮肤软组织厚度及松弛度、体积及其分布、瘢痕的位置层次方向及张力、乳头乳晕复合体的位置等。每一个元素常需要运用不同的组织、不同的技术。当有多个问题需要解决，多个元素无法同时控制的时候，分期手术是最合理的解决方案。例如，采用乳房假体进行再造时，软组织覆盖是一个重要的基本条件，但临床普遍会遇到组织覆盖条件不足的问题。如果即刻应用背阔肌肌(皮)瓣增加假体覆盖组织厚度，则同期难以对所需假体的体积做出正确的估算，很难在保证组织厚度的同时从外形与体积上获得理想的对称性。

乳房再造的美学效果是乳房再造计划和一切措施的出发点。无论采用几期手术，都应该基于病人的意愿和基础条件，并使病人的利益最大化。整形外科医生必须对每一步治疗的目的、解决的问题、采用的手段、预期的效果、意外及补救措施有一个明确的分析、合理的规划和准确的预判。同时，要对病人进行正确的教育，使病人对手术次数和治疗周期有一个充分的认识。不恰当地告知病人“乳房再造是一次手术”的观念会给病人产生错误的引导，也是导致后期病人放弃后续治疗的重要原因。尽管减少手术次数是病人和整形外科医生的共同愿望，但不能把“病人要求不高”、“病人不接受多次手术”当做不负责任的托辞。

二、盲目放置组织扩张器

有些外科医生把乳腺癌切除同期放置扩张器当成了一个简单的操作，完全不考虑是否有条件放置扩张器，也不考虑将来是否有条件进行下一步再造，甚至根本不考虑将来取出扩张器后用何种方法进行再造，以为放置了扩张器就万事大吉。

选择放置组织扩张器，通常是出于因肿瘤学原因、放疗的原因或者是技术上的原因无法即刻放置假体。必须认识到，在乳腺癌切除后放置组织扩张器通常是无法进行即刻乳房再造的无奈之举。实际上，随着近年来保留皮肤的单纯乳腺切除技术的广泛开展，相当一部分病人是有条件进行即刻乳房再造的。在即刻再造中，无论组织条件、手术便利性和病人感受都是最好的，因此在切除乳腺癌的同时完成乳房再造是获得最佳乳房再造效果的最佳时机。

必须认识到，在即刻乳房再造中放置扩张器的目的不是为了“产生额外的皮肤组织”，而是替代假体占据乳腺切除后的组织空间，维持皮肤软组织的面积，为后续的再造保留最佳的组织条件。必须认识到，扩张的作用在缺乏硬组织支撑的部位是非常有限的。用扩张的方法获得乳房再造所需的皮肤软组织是有代价的，这个代价就是牺牲再造的效果和增加并发症的风险，包括牺牲外观、皮肤软组织的弹性和厚度和对称性。因此，整形外科医生必须准确评估皮肤软组织缺损的程度，正确地应用扩张器保留最佳的组织条件，使皮肤软组织的厚度、弹性、面积以及各美学单元的位置关系尽可能不受到破坏。

扩张器是一个暂时性的治疗手段。在一期置入扩张器之前，整形外科医生必须基于肿瘤学治疗情况和病人的整形外科条件对扩张后乳房再造方案所做出的一个基本判断，所做的选择必须最有利于最终的再造效果。选择扩张器的规格尺寸必须依据将来可能放置的假体的型号规格，而不是根据切除乳腺后残留腔隙的大小；放置扩张器时就必须对置入腔隙进行调整，而不能等到扩张完成后再重新调整假体置入腔隙；扩张完成时的注水容量也不等于需要置换的假体的体积。这些判断有赖于整形外科医生对整形外科原则的把握和丰富的临床经验。

术后放疗对扩张器被覆皮肤软组织的损害是巨大和无法挽回的，放疗后的扩张器包膜通常必须去除，会使因放疗变薄的皮肤软组织覆盖雪上加霜。因此，如果确定术后需要放疗，整形外科医生必须对将来的再造方案进行审慎的评估。扩张器并不能抵抗放疗的损害，也无法改变放疗对再造结果的破坏。

在乳腺癌切除同时盲目放置扩张器，是导致近年临床上大量扩张器放置后因不具备后续再造条件而作废失败的一个重要原因。放置了扩张器只不过是扬起了风帆，能否顺利地到达彼岸不仅取决于是否有帆，还取决于帆张开的是否到位，方向是否正确以及后期精准的调控。整形外科医生必须意识到，并非所有的乳腺癌切除后的病人都适合即刻置入扩张器，置入扩张器也未必是乳房再造的最佳选择。

三、盲目在即刻乳房再造中不恰当地应用“整形外科技术”

“将整形外科技术应用于乳腺癌切除外科治疗过程之中”一直是我们倡导的多学科协作精神，前提是：(1)坚持肿瘤学原则第一，整形外科原则第二；(2)充分掌握整形外科技术的应用原则和技巧。

近年来，有些外科医生在不掌握整形外科基本技术的情况下，盲目将所谓整形外科技术应用于乳腺癌切除过程当中。例如，在未经科学论证的前提下，在即刻乳腺癌切除同期进行自体脂肪移植填充，不仅无法明确是否增加了肿瘤学风险，从整形外科角度也是极不合理的。大量研究表明，脂肪颗粒成活有赖于受区良好的组织条件，包括充足的组织容量和丰富的血供。而在乳腺癌切除即刻，这两个条件恰恰是最差的。因为即刻再造中皮瓣厚度不足、血运不可靠，同期进行脂肪移植不仅因受区组织太薄移植量有限，难以取得满意的效果，而且增加了皮瓣血供不良甚至坏死的风险，更浪费了病人有限的脂肪资源。单纯进行乳腺癌切除后即刻脂肪移植的临床研究，如果没有二期脂肪移植做为对比，其效果评价也是没有意义的。

在乳腺癌切除的外科治疗中引入整形外科技术，必须建立在两个专业密切合作的基础之上。乳腺外科医生的职责更多的应是为整形外科技术的开展创造条件，随着整形外科技术在乳腺癌治疗中的应用，研究整形外科技术对乳腺癌治疗以及对肿瘤学预后的影响，是乳腺外科与整形外科共同面临的新课题。两个专业必须保持密切合作，才能获得最佳的临床治疗效果，给病人带来最大利益。