住院患者因精神障碍所致伤害的法律问题

郭文红，王凯戎

1 常见的住院精神障碍患者意外伤害事件

1.1 自杀自伤和外逃 抑郁状态的精神障碍患者往往有严重的自杀、自伤倾向。住院精神患者最易发生自杀、自伤的时间为新入院阶段或恢复期。由于精神专科医院禁止带入危险物品，住院精神障碍患者自杀或自伤一般采取其他难以防范的手段，例如撕破床单自缢、使用筷子、牙刷作为利器等。而外逃则往往发生于躁狂状态的住院精神障碍患者，外逃可能产生两类后果，一是患者走失不能找回，或外出伤害他人；二是患者外逃过程或外逃后发生自身的人身损害。

1.2 伤害他人或损害他人财产 被住院精神障碍患者伤害的人可能有两类，一类是其他患者或探视家属、被外逃患者伤害的无辜人群；另一类是在医院工作的医务人员、后勤服务人员和管理人员。由于被伤害人的不同，涉及的法律问题也不同。如果被伤害者是患者所住医院的工作人员，涉及的法律问题除精神患者伤害他人以外，还可能涉及被伤害者属于医疗服务提供方、可能涉及职务行为、导致工伤等复杂情况。

1.3 躯体疾病导致的猝死 精神障碍患者发生猝死的原因比一般人更为复杂。由于患病，难以保持良好的生活方式，缺乏锻炼，长期服用抗精神病药物和其他药物，住院精神障碍患者多伴发躯体疾病并容易发生猝死。导致住院障碍精神患者猝死的主要原因有心脑血管疾病、噎食窒息、癫痫持续发作等。

2 在非精神专科医院发生的精神障碍患者意外伤害事件类型

2.1 精神障碍患者自杀自伤后在其他医院接受治疗 《中华人民共和国精神卫生法》[1](以下称“《精神卫生法》”)第30条规定，“精神障碍患者已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险情形的，应当对其实施住院治疗”。然而，精神专科医院一般没有设立其他专业的诊疗科目，没有能力救治这些躯体伤害的精神障碍患者，而非精神专科医院又没有精神障碍的诊疗科目。《精神卫生法》第48条规定，“医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病”。因此，常有精神障碍患者自杀自伤后被送往综合医院或其他专科医院急诊救治。

2.2 精神障碍患者在其他医院治疗躯体疾病 除自杀自伤需到非精神专科医院救治外，精神障碍患者伴发躯体疾病，精神专科医院往往也是无能为力的，需到非精神专科医院就医。非精神专科医院的建设标准、管理制度、专业方向与精神专科医院有很大区别，收治躯体疾病的精神障碍患者很容易发生意外伤害事件。

2.3 隐瞒精神障碍病史或尚未作出诊断的患者 由于种种原因，精神障碍患者或者家属往往会对非精神专科医院的医生隐瞒精神障碍病史。还有相当多的患者拒绝到精神专科医院就医并作出诊断，或者此前尚不足以做出精神障碍诊断而在非精神专科医院就医后精神障碍病情加重，发生意外伤害事件。

2.4 器质性或继发性精神障碍患者 例如脑外伤后精神障碍、应激性精神障碍、脑卒中伴发的精神障碍如卒中后抑郁；癫痫所致精神障碍，特别是其中的精神运动性发作，或短暂精神分裂症样发作，具有突然性、短暂性特点，容易发生自杀自伤等意外伤害事件。

2.5 精神障碍患者选择非精神专科医院实施意外伤害行为 常见在公共场所包括医疗机构发生自杀自伤或者伤害他人事件，最终确定行为人是精神障碍患者。事后患者或者家属会以医院场地、设施存在瑕疵或者管理不善、看护疏忽等为由向医疗机构主张权利。

3 精神障碍患者意外伤害事件涉及的主要法律问题

3.1 关于监护 住院精神障碍患者意外伤害事件纠纷首先涉及有关“监护”的法律问题 《中华人民共和国民法总则》[2](以下称“民法总则”)规定了对未成年人和民事行为能力障碍的成年人设立监护、监护人的条件和顺序。第二十七条规定：“父母是未成年子女的监护人。未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列有监护能力的人按顺序担任监护人：(一)祖父母、外祖父母；(二)兄、姐；(三)其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经未成年人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意”。

第28条规定：“无民事行为能力或者限制民事行为能力的成年人，由下列有监护能力的人按顺序担任监护人：(一)配偶；(二)父母、子女；(三)其他近亲属；(四)其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经被监护人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意”。

民法总则规定了监护人的职责：“代理被监护人实施民事法律行为，保护被监护人的人身权利、财产权利以及其他合法权益等。”在精神障碍患者实施民事行为时，监护人就是其法定代理人，也就是说，监护人的责任既包括对被监护人的责任，也包括对社会和他人的责任。

同时，民法总则规定，监护人不得擅自变更；擅自变更的，不免除被指定的监护人的责任。监护责任是一种严格责任形式，不论监护人主观上是否有过错，只要被监护人造成他人人身财产损失，被监护人的财产不足以承担赔偿责任的，监护人就要承担相应的民事责任。因此，某些患者家属所主张的“患者在医院就脱离了我们的监护，监护权委托或转移给了医院”意见，没有法律依据。

3.2 关于对住院精神患者的约束

3.2.1 住院精神病患者的法律地位 我国宪法规定了公民的人身权利和民主权利。“中华人民共和国公民的人身自由不受侵犯”，“人格尊严不受侵犯”，“禁止非法拘禁和以其他方法非法剥夺或者限制公民的人身自由”。《精神卫生法》规定：“不得非法限制精神障碍患者的人身自由”。

住院精神病患者虽然患有精神疾患，但其作为中华人民共和国公民的法律地位并没有发生变化。在住院期间，精神病患者的自由和人格应得到尊重，但同时又需防范其因精神症状对自身和他人造成的损害，两者之间要做到充分的兼顾和平衡是很困难的。

3.2.2 对精神病患者的约束措施只能是医学需要 《精神卫生法》规定，精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。

由于精神病患者的特殊症状，为了保护其自身安全和他人的人身安全，从治疗的需要出发，有时不得不对住院精神病患者采取一定的身体约束措施。但是，这种约束是有限度的。要严格地选择约束的适应证，约束措施的强度和频率应有制度的限制，而且不能把约束措施作为惩罚手段，不能作为变相的人身强制措施。因此，医院不可能像监狱一样形成铜墙铁壁，不可能防范所有自杀、自伤或伤害他人的意外发生，医务人员对精神病患者只能给予医学上的治疗和护理。

3.2.3 精神病患者医疗护理的新理念 精神病患者医疗护理的国际新趋势是改变过去那种将患者作为犯人、把精神病院办成变相监狱“疯人院”的监管方式，给患者更大的活动空间和更为宽松的环境，不使其有被监禁感，以便尽快恢复，更好地回归社会。这种开放式的治疗护理理念对传统的精神病院管理模式提出了挑战，增加了防范住院精神病患者意外伤害事件的难度。住院精神病患者所发生的意外伤害事件，一般都具有不可预见性和无法防范性。

3.3 关于诊疗护理过失所致的伤害后果 虽然在住院精神病患者意外伤害事件中，由于医疗机构和医务人员不需要承担由监护责任产生的严格责任，但是如果由于医务人员发生医疗护理过失而导致患者人身伤害，需要承担过错责任。因此，在住院精神病患者意外伤害纠纷中，医疗机构和医务人员主要的注意力应放在对诊疗护理过程是否存在过错的分析上，同时，需从以下几点进行把握。

3.3.1 判断肇事患者是否具有行为能力 患者的精神障碍与是否具有行为能力是两个不同范畴的概念。“精神障碍”是医学概念，而是否“具有行为能力”是法律概念，是指行为人能否辨认和控制自己的行为。住院精神病患者不一定是无行为能力和限制行为能力人，特别是对于新入院尚未作出诊断和恢复期患者来说，发生意外伤害事件更需判断其是否具有行为能力。具有完全行为能力或者部分行为能力的精神病患者发生自杀、自伤或者伤害他人事件时，肇事者本人应承担相应的责任。

3.3.2 诊疗护理工作的标准和规章制度 《中华人民共和国侵权责任法》[3](以下称“侵权责任法”)规定了医疗损害责任的5种形式：诊疗过错责任、知情同意责任、药品药械血液使用责任、病历完成和保管责任、过度诊疗责任，是决定医疗护理行为是否存在过错的依据。然而，判断医疗机构和医务人员是否存在诊疗护理过失，需要根据医疗护理服务的标准、规章制度和操作规程以及专业技术水平。标准的不确定容易造成纠纷，而标准的制定又要受到社会条件和患者经济负担能力的制约。我国尚无对住院精神病患者提供的医疗护理服务应达到何种标准的规定。对精神障碍患者医疗护理工作中的规章制度和操作规程，没有全国、地区和行业的统一标准，是导致纠纷发生多、解决处理难的原因之一。根据目前实际情况，医院内部规章制度有时可以作为法院判案时认定事实的参考。

3.3.3 免责规定和免责条款 意外事件的不可预见性和无法防范性，是住院精神病患者发生意外伤害事件时对医疗机构和医务人员免责的条件。侵权责任法规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、限于当时的医疗水平难以诊疗的，即使患者有损害，医疗机构也无需承担赔偿责任。

4 非精神专科医院精神障碍患者意外伤害事件的法律责任

非精神专科医院收治精神障碍患者，一是因为已确诊精神障碍的患者伴发其他躯体疾病或者自杀自伤发生躯体伤害，虽然不具备收治精神障碍患者的场所、设施、人员和专业技术能力，但根据《精神卫生法》第48条的规定，不得不收治。二是尚未确诊精神障碍的患者，在非精神专科医院接受治疗过程中发生严重精神障碍，攻击他人或自杀自伤。三是精神障碍患者闯入非精神专科医院自杀自伤或者伤害他人。一旦发生精神障碍患者意外伤害事件，应当如何承担法律责任，各地法院判决情况不一。需要讨论的问题主要有：

4.1 医疗机构的安全保障义务 侵权责任法第37条规定：“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者组织群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任，管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。”

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[4]第6条规定:从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织,未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。

4.2 医疗机构的场所和设施设备人员专业 “合理限度范围内”的安全保障义务，体现在宾馆、商场等公共场所不应出现危险隐患、设计缺陷和人为的管理混乱。在医院是否属于公共场所的问题上存在争议，但经卫生行政部门批准执业的正规医疗机构，注册时经过专业评估验收，甚至经过医院评审，应该是符合综合医院和其他专科医院的标准要求，在建筑、设施、设备、人员资质等方面不存在相关的安全隐患。

4.3 对患者精神状态的关注和会诊 精神障碍患者因治疗需要收入综合医院或其他专科医院，属于特殊情况。要求综合医院或者其他专科医院对精神障碍患者提供与精神专科医院的诊疗护理和管理，是不现实的，也是没有依据的。然而，综合医院或其他专科医院的医务人员，也应该关注患者的精神状态，特别是对已经诊断精神障碍的患者，在治疗其躯体疾病时，对其精神障碍问题给予特别的注意，及时邀请精神专科医生会诊，在躯体疾病缓解或稳定时，及时要求患者转精神专科医院治疗。

4.4 强调监护人的责任 基于非精神专科医院的特点，综合医院和其他专科医院收治精神障碍患者治疗其躯体疾病时，要特别强调监护人的责任。对于那些隐瞒患者病史，以种种理由不配合医院提出的家属陪护要求，不予陪护或不尽陪护职责，携带送入违禁物品，拒绝或拖延将躯体疾病缓解稳定的精神障碍患者转送精神专科医院的家属(有时难以判断其是否为患者的监护人)，要及时报告有关部门，取得患者所在社区或公安机关的配合，保护患者安全，同时也保护医院工作人员和其他患者的安全。