防范医疗纠纷之病历规范书写的重要性

高迎春，陈春芳

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

随着医学的高度发展、医疗机制的健全和公民法律意识及维权意识的不断增强，要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应，才能适应信息社会和知识经济发展的需要。病历是医务工作者在诊断治疗过程中，形成的所有文字、符号、图表、影像、切片等医疗资料的总和[1]。病历之“历”有经过、过程之意，从病历资料的建立时起到整理入档之前称之为病历。病案之“案”有案卷、档案之意。病历经病案管理人员管理、登记、归档以后形成病案，病案是医院管理中最为重要的档案材料之一，是关于患者和疾病的第一手重要医学信息资源。因此，从病历书写到病案保存、管理、开发利用的工作中．必须始终贯穿法律意识，规避因病案管理不善所引发的医疗纠纷，保护医患双方的合法权益。

1 涉及到病历的相关法律法规

1.1 《医疗事故处理条例》

2002年9月1 日起施行的《医疗事故处理条例》是病历管理的重要分水岭，由于条例采用了“举证责任倒置”，医疗机构举证不能、败诉情况增加，患方大索要赔偿数额大增[2]。这个规范性文件将病历推向了重要的位置，病历日益为医疗机构所重视。

1.2 《侵权责任法》

2010年7月1 日起实施的《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容，在医患双方诉讼中病历成为了不可缺少的焦点证据。

1.3 《医疗机构病历管理规定（2013版）》

此规定为加强医疗机构病历的管理，保障医疗质量和安全，并维护医患双方的合法权益，自2014年1月1日起施行，规定中国家卫生计生委除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。保证病案安全、合理地利用，更好的提供服务。法律相伴病案管理，病案管理离不开法律。

1.4 《病历书写基本规范》

2010年1月22 日颁布的《病历书写基本规范》，进一步规范病历书写。法律对医疗机构及医务人员的医疗文书要求越来越高，病案管理与法律关系如影随形，密不可分。随着国家医疗改革措施的不断变化，病历更要符合法学、社会学的要求，病案内容可以直接证明该医疗活动的主要事实行为，具有很强的针对性，是医疗保险理赔、伤残鉴定、医疗纠纷和司法及医疗事故鉴定的法律依据[3]。故医务人员应依据《病历书写基本规范》严格规范书写，加强病历书写的责任意识，杜绝差错，提高医疗质量技术水平，力争提供真实、完整的病历资料。

1.5 《中医病历书写基本规范》

《中医病历书写基本规范》提高了中医病历的标准化、规范化建设，对中医的医疗及病历质量有很大提升。

随着病历各项相关法律、法规的不断颁布实施，同时也促进了现代化医院病案管理的发展，为了防范医疗纠纷，维护正常医疗秩序及安全，促进医学科学的发展，必须要加强法律、法规学习，增强法制观念，依法完善、重视病案管理势在必行。

2 防范和减少医疗纠纷的措施

2.1 深入理解病历的重要作用与价值

医学泰斗张孝骞教授曾说过：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”这句话道出了医学大师们对待病历的态度，体现出来的严谨、求精、勤奋、奉献的精神。病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。其中可作为刑事或者民事伤害案件中的证据、是商业保险理赔的根据、医保付费凭据、医疗鉴定依据、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据、学术科研资料、医生诊疗思维日记等。

2.2 重视病历规范书写，提高其质量，病历书写的重点如下

2.2.1 病程的记录时限

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化所进行的连续性记录，重点记录客观事实，尽量不写不确定，猜想、推断的话语。其中首次病程是由当班医生记录。首程记录需八小时内完成，日常病程要及时，病危病程当根据病情变化随时记录，至少一天记一次，病重患者两天记一次，平稳的三天记一次，主治首查应当于患者入院四十八小时内完成，抢救记录要有专门记录，并且精确到分，六小时内据实补记并注明补记时间。手术记录必须在术后24小时内完成，术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。

2.2.2 诊断

死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。死亡讨论记录要认真讨论和书写,死亡讨论记录7天内完成，并有科主任审查和签字。

总之，在医患纠纷频发的今天，医务人员应该最大限度的保护自己，唯一有效的方法就是加强法律意识，并且病历书写工作必须有及其负责的态度和方法，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，确保医疗安全和医疗质量，才能够最大可能的维护自身的合法权益不受损害[5]。