生育期妇女子宫肌瘤处理方式的思考

林 洁，符 浮，许远芳

（海南省万宁市人民医院妇科，海南 万宁 571500）

1 妊娠前子宫肌瘤处理的思考

子宫肌瘤分为浆膜下、粘膜下及肌壁间肌瘤，根据其位置、大小、数量的关系有不同的临床表现，存在异质性。不孕是子宫肌瘤患者的临床表现之一，发生率约为20～30%，Ben Kroon[2]提出粘膜下肌瘤影响生育能力，建议孕前手术。黄太胜[3]表明浆膜下肌瘤、不影响宫腔形态、直径＜5 cm肌壁间肌瘤对生育影响不大，可尝试带瘤怀孕。但Yan L[4]、Sinclair[5,6]等发现即使体积较小的子宫肌瘤导致局部雌孕激素比失常、影响子宫收缩及子宫内膜容受性，可导致不孕。Alexandra[7]的Meta分析表明须综合分析子宫肌瘤合并不孕患者的不孕原因，应考虑如高龄等不孕因素。故子宫肌瘤患者孕前的处理须谨慎。

目前治疗方式主要为手术，包括:腹腔镜/宫腔镜/经腹/经阴道子宫肌瘤剔除术，可以提高约40%～57%妊娠率。何晓明[8]等提出年龄、肌瘤大小及肌瘤位置的深度是影响术后妊娠率的关键因素。采取经腹、腹腔镜或宫腔镜下的术后妊娠率无差异[9-11]，但加大了妊娠期子宫破裂的发生率[12]。经阴道子宫肌瘤挖除术，并发症发生率较低，但手术视野暴露受限，故不适合多发、较大的子宫肌瘤患者[13-14]。

2 妊娠期合并子宫肌瘤的处理

妊娠期子宫肌瘤增大可能导致母胎不良结果，但妊娠期行子宫肌瘤剔除术往往预后不佳，在经保守治疗无效且影响继续妊娠时才考虑手术。妊娠合并子宫肌瘤应按高危妊娠管理。

分娩方式的选择，如子宫肌瘤导致了异常产程、宫缩乏力、胎位异常、先露下降受阻等产科因素，剖宫产指征须适当放宽。如无此类剖宫产手术指征，可行阴道试产。

对在剖宫产术同期行肌瘤剔除术存在争议。娄雪玲[15]等研究示无论子宫肌瘤直径＜5 cm和≥5 cm，同时行子宫肌瘤剔除术后并发症均未升高。但Dedes[16]等表明子宫肌瘤体积＞5 cm是术中出血的高危因素。上述两位学者的结论相悖考虑为子宫肌瘤异质性及剖宫产缝合技术不同导致。Akkurt等术后6年的随访[17]表明该手术并不影响后续妊娠。故在技术成熟、经验丰富、充分沟通的前提下可同时行子宫肌瘤剔除。

3 总 结

须根据患者子宫肌瘤的部位、大小、有无合并不孕症等个体情况制定孕前子宫肌瘤处理方式和根据患者意愿、产程进展、胎位等决定分娩方式及剖宫产中是否同时行子宫肌瘤剔除术。