PiCCO监测技术联合NT-proBNP检测在老年脓毒性心肌功能障碍患者液体复苏中的应用及其意义

刘健 崔文娟 樊晓光 陈岩 刘芹 吕祯祥

(胜利油田中心医院，山东 东营 257034)

心脏是脓毒症并发症中最易损靶器官之一，脓毒性心肌功能障碍可能导致患者心肌功能抑制，心脏扩大，收缩功能损害，是导致患者死亡的重要原因〔1，2〕。有效地预防和治疗脓毒性心肌功能障碍是治疗老年脓毒症的重要组成部分。有效的监测是治疗过程中的关键，PiCCO监测技术及N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检测是常见的脓毒性心肌功能障碍监测中的指标〔3〕，本文探究PiCCO监测技术联合NT-proBNP检测在老年脓毒性心肌功能障碍患者液体复苏中的应用及其意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取胜利油田中心医院2016年1月1日至2018年3月1日脓毒症伴心肌功能障碍〔左心室射血分数(LVEF)<50%〕患者共60例，将其分成观察组和对照组，观察组在PiCCO监测技术联合NT-proBNP检测指导下进行液体复苏的容量管理，对照组按常规进行容量管理。对照组30例，男18例，女12例，年龄64～82〔平均(71.28±6.55)〕岁，腹腔感染8例，肺部感染12例，泌尿系感染5例，导管相关性感染5例；观察组30例，男15例，女15例，年龄63～78〔平均(73.87±6.99)〕岁，腹腔感染7例，肺部感染13例，泌尿系感染6例，导管相关性感染4例。两组性别、年龄、疾病种类比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准及排除标准〔4～8〕纳入标准：①所有患者符合中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南2014 的诊断标准中脓毒症性心肌功能障碍的诊断标准，且有明确感染证据；②所有患者收缩压<90 mmHg，或较基础水平下降40 mmHg以上，或平均动脉压(MAP)<65 mmHg；③采用血管收缩药物和正性肌力药物；④患者及其家属均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①无明显感染灶；②存在恶性肿瘤或严重肝功能或肾功能损害；③存在原发性急性心肌梗死、脑卒中、短暂性脑缺血发作等情况；④存在心内解剖分流(房或室间隔缺损)，主动脉瓣或肺动脉瓣疾病，股动脉、深静脉置管的禁忌证。

1.3方法 患者均行常规老年脓毒性心肌功能障碍治疗，主要依靠于抗感染和血管活性药物、液体复苏及吸氧等辅助手段〔9〕。观察组在PiCCO监测技术联合NT-proBNP检测指导下进行液体复苏的容量管理，对照组按常规进行容量管理。观察组参照EGDT 方案〔10〕，对患者采用中心静脉导管联合经股动脉放置PiCCO 导管对患者血流动力学变化进行检测并实时反馈。同时观察组进行分阶段NT-proBNP检测，在患者入院后每间隔2 d抽取5 ml静脉血进行NT-proBNP检测。所有标本用BD公司速凝胶管留取并于1 h内离心分离血清。根据患者PiCCO监测的血流动力学指标联合NT-proBNP检测调整治疗方案。

1.4评价指标〔11～14〕

1.4.1复苏后相关参数 两组复苏6 h后相关参数：中心静脉压(CVP)、MAP、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、尿量、血乳酸水平。

1.4.2心功能指标 两组治疗过程中6、24、48 h心功能指标NT-proBNP，心肌肌钙蛋白(cTn)I的变化。

1.4.3两组各阶段液体正平衡量 两组治疗后6、24、48 h的液体正平衡量。

1.4.4两组治疗过程参数 比较两组治疗过程中血管收缩药物(多巴胺)和正性肌力药物(多巴酚丁胺)的用量，机械通气时间、住ICU的时间及住院病死率。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组复苏后相关参数水平比较 观察组复苏后CVP、MAP、ScvO2、尿量、血乳酸水平均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组复苏后相关参数比较

2.2两组心功能指标水平比较 治疗前两组心功能指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗6 h观察组NT-proBNP与cTnI均明显低于对照组，而治疗24 h后两组NT-ProBNP、cTnI均明显低于治疗6 h，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组心功能指标水平比较

与治疗6 h比较：1)P<0.05

2.3两组各阶段液体正平衡量水平比较 两组治疗6 h及24 h液体平衡量比较差异无统计学意义(P>0.05)，而48 h液体正平衡量观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组各阶段液体正平衡量比较

2.4两组治疗过程参数比较 观察组多巴胺及多巴酚丁胺用量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组机械通气时间及ICU住院时间明显少于对照组，同时观察组30 d住院病死率较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗过程参数比较

3 讨 论

随着中国经济及社会的发展，老年脓毒性心肌功能障碍患病人数逐年增加，已经成为社会值得关注的热点社会问题及公共卫生问题〔15〕。目前通常认为脓毒性心肌功能障碍是脓毒素/多器官功能障碍过程中的一个环节，与脓毒素/多器官功能障碍中其他器官功能障碍发生机制具有一定相似〔11〕。作为脓毒素/多器官功能障碍过程中的靶器官之一，炎症反应不仅直接损伤心肌，还对心肌细胞的线粒体功能、心脏的肾上腺素受体、心肌细胞钙离子转运、心肌细胞凋亡及心脏微循环等环节产生一定影响，从而导致心肌功能障碍。大部分脓毒性心肌障碍患者缺乏典型临床表现，容易被忽视。临床研究表明约有50%的脓毒血症患者合并可逆性心功能不全，而约7%患者出现严重心力衰竭(心衰)，其血流动力学表现为低心排、外周血管阻力升高及肺水增加等心衰/心源性休克的特征，但其血流动力学表现欲脓毒症引起的高排低阻并存，临床工作中容易忽视〔14〕。心肌功能障碍是增加老年脓毒血症死亡率的重要因素，有效针对心肌功能障碍的治疗是提高老年脓毒血症治疗效果，改善患者生存质量的关键。

目前治疗脓毒症性心肌功能障碍的方法为早期发现感染，早期使用抗生素，早期外科引流，通过积极治疗原发病，祛除诱因，控制心衰及心律失常等。尽管脓毒性心肌功能障碍患者存在心功能不全，早期液体复苏是仍存在一定必要性，对维持一定的前负荷具有重要意义〔16〕。在早期液体复苏时，为防止容量负荷过重，需给予重点监测，如血流动力学下的PICCO检测技术。通过PiCCO检测技术参数，能够有效评估患者心肺功能。在无检测条件下的液体复苏，可能导致患者因液体不足，引起休克，或者患者因过快的液体复苏引发急性心功能不全。动态、准确及客观的PiCCO监测技术能够有效纠正休克，防止并发生及避免并发症，对脓毒性心肌功能障碍患者的治疗具有很高的价值〔17〕。有效的液体管理能够通过清除间质水肿改善心肌组织微循环，维持患者体内内环境，清除炎症因子及代谢产物，减轻其对心肌组织的损害，为营养及代谢支持创造条件。NT-proBNP是目前最重要的心脏功能生物标志物，是心力衰竭的筛查依据。定期有效动态的NT-proBNP监测能够及时反馈患者心肌损伤情况，为治疗提供依据〔18～20〕。本文结果表明通过PiCCO监测技术联合NT-proBNP检测可以及时了解患者状况，调整患者液体复苏，控制患者心肌损伤情况，基于PiCCO监测技术联合NT-proBNP检测动态监测的有效的液体控制能够正确调节患者液体正平衡，减少患者对血管收缩药物及正肌力药物的使用，联合检测不仅能够提高患者治疗效果，对改善患者生存质量也起到积极作用。