不同肌松深度及气腹压力对腹腔镜下行胆囊手术操作空间的影响

胡芸，米克热依·赛买提，黄建成，雷毅，王晓军

中国人民解放军新疆军区总医院麻醉科(新疆乌鲁木齐 830000)

外科手术微创化是当今的发展趋势，大多数微创手术依赖于气腹创造手术条件，气腹压力越大，手术操作空间暴露越好，但对机体呼吸循环的影响也越大[1-2]，如腹腔镜下行胆囊切除术或保胆取石术，通常气腹压力为12～15 mmHg。最近的研究表明，当气腹压力小于12 mmHg时术后颈肩疼痛发生明显降低，并可减少对呼吸和循环的不良影响[3-5]。虽然低气腹压力对患者更有利，但目前尚未有文献通过直接测量腹腔空间大小的值，从而对在不同气腹压力及不同肌松深度下的腹腔操作空间条件和手术的安全性进行评价。直接测量腹腔镜手术操作空间的三维大小是很困难的，故本研究拟通过测量从皮下到锁骨中线与肝脏肋缘交汇点的垂直距离，用二维空间间接反映三维空间的大小，以此充分评估在不同气腹压力及不同肌松深度下的腹腔空间大小对腹腔操作空间条件和手术安全性的影响，进而为临床麻醉提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，选择2018年5月至2019年5月于本院择期全身麻醉下行腹腔镜胆囊摘除术或保胆取石术的患者120例，男59例，女61例，年龄18～60岁，体质指数(BMI)<30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。排除神经肌肉传导功能障碍、肝肾功能异常、困难气道、已知的罗库溴铵过敏史、存在使用布瑞亭及阿托品禁忌证的患者。

1.2 方法 患者术前常规禁食水，入室后开放外周静脉通道，局麻下桡动脉穿刺置管并测压，监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、有创动脉血压(IBP)、脑电双频指数(BIS)、体温、肌松程度等。静脉麻醉诱导给予咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，罗库溴铵0.3 mg/kg，待意识消失后，进行4个成串刺激(TOF)监测，当T1<10%时于可视喉镜下行气管插管，设定机械通气潮气量为7 mL/kg，频率12次/min，氧流量 2 L/min，吸/呼比(I∶E)为1∶2。麻醉维持持续静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，右美托咪定0.2 μg/(kg·h)，持续吸入2%七氟烷，调整麻醉药用量维持术中BIS值为45～60，调整呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)值为35～45 mmHg，血压维持在基础值上下20%内。

1.3 观察指标

1.3.1 记录数据 全程记录HR、IBP、BIS、从皮下到锁骨中线与肝脏肋缘交汇点的垂直距离、PETCO2、气道压力(Paw)，并抽动脉血行血气分析记录动脉二氧化碳分压(PaCO2)值。

1.3.2 肌松及腹腔空间测量 给予肌松药后，患者均使用TOF监测仪器监测尺神经拇内收肌神经传递功能。用酒精消毒皮肤，电极片贴在腕部尺神经两侧，两个电极片之间的距离为2～3 cm，电极固定在贴好的电极片上，白色为近心端电极，黑色为远心端电极，加速传感器探头固定于拇指掌侧，温度传感器固定于大鱼际肌表面皮肤。刺激方式用TOF，频率为2 Hz，波宽为200 ms，电流强度为60 mA，每个成串刺激间隔15 s[6-7]。当T1为0时，每隔6 min进行PTC监测。手术由同一位有腹腔镜手术经验的肝胆科医生完成，手术开始后给予12 mmHg气腹压力，当TOF值1～3即中度肌松(记为A1)时，由术者用钛夹钳夹住一根线，在腹腔内测量从皮下到锁骨中线与肝脏肋缘交汇点的垂直距离，降低气腹压力至8 mmHg(记为A2)，再次测量此距离；加深肌松至PTC<2即深度肌松，气腹压力至12 mmHg(记为B1)，测量此距离，降低气腹压力至8 mmHg(记为B2)，再次测量。术者对手术操作空间进行评价，合格：手术视野及操作空间均可满足术者要求；不合格：手术视野及操作空间差，不能继续手术。每次测量时间间距为10 min，每一状态测量2次，取均值，并记录4个时点的Paw、PETCO2及PaCO2的值。

1.3.3 停药时机 在关完腹膜后停止所有麻醉药物，以流量为2 L/min 的空氧复合洗醚。拔管指征：吞咽、呛咳等反射恢复，意识恢复为BIS>90，肺活量为15～20 mL/kg，吸气最大负压为20～25 cmH2O，能配合麻醉医生完成握手抬臂抬头等指令性动作[8-9]。拔管后所有患者常规进入麻醉复苏室进行复苏，观察时间为 60 min，后根据患者情况选择返回病房或继续观察。

2 结果

2.1 比较不同肌松深度和气腹压力下的腹腔空间大小 相同气腹压力时，深度肌松较中度肌松腹腔空间明显增大，差异有统计学意义(P<0.05)，相同肌松程度时，气腹压力为12 mmHg时腹腔空间大于气腹压力为8 mmHg时，差异有统计学意义(P<0.05)。当气腹压力为12 mmHg时，中度肌松和深度肌松均可满足外科医生对手术操作空间的要求，而当气腹压力为8 mmHg时，深度肌松可以满足外科医生对手术操作空间的要求，中度肌松无法满足外科医生对手术操作空间的要求。见表1、图1。

项目例数腹腔空间A11206.35±0.23A21205.87±0.22∗B11206.83±0.23∗B21206.43±0.24△▲

注：*与A1组比较P<0.05；△与A2组比较P<0.05；▲与B1组比较P<0.05

图1 不同气腹压力及肌松深度下的腹腔空间大小

2.2 患者资料与腹腔空间的相关性分析 4个时点的腹腔空间大小与患者的性别、年龄、身高、体重、BMI无关(P>0.05)，见表2。

2.3 气腹前后Paw比较 与人工气腹前相比，人工气腹后4个时点Paw均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；相同气腹压力时，深度肌松较中度肌松Paw更小，差异有统计学意义(P<0.05)，相同肌松程度时，气腹压力为8 mmHg时Paw小于气腹压力为12 mmHg时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、图2。

项目例数A1P值A2P值B1P值B2P值性别0.3680.2980.9470.496 男596.33±0.235.89±0.236.83±0.246.45±0.24 女616.37±0.245.84±0.216.84±0.216.42±0.24年龄0.8660.9830.5600.985 <45岁706.35±0.265.87±0.226.82±0.226.43±0.27 ≥45岁506.34±0.215.87±0.236.85±0.236.43±0.20身高0.1790.4020.8600.184 <160cm376.39±0.245.90±0.246.83±0.226.38±0.26 ≥160cm836.33±0.235.86±0.226.84±0.236.45±0.23体重0.9510.1780.7910.959 <60kg496.35±0.235.83±0.26.84±0.236.43±0.24 ≥60kg716.35±0.245.9±0.246.83±0.236.43±0.25BMI0.8250.1620.7060.823 <18.5kg/m276.34±0.255.8±0.196.8±0.086.47±0.28 18.5～23.9kg/m2456.33±0.225.82±0.186.86±0.256.45±0.22 ≥24kg/m2686.36±0.255.91±0.256.82±0.226.42±0.25

项目例数Paw气腹前12012.61±1.55A112021.82±1.59#A212019.73±1.94∗#B112019.54±1.64∗#B212017.39±1.50△▲#H值376.689P值0.000

注：*与A1组比较P<0.05；△与A2组比较P<0.05；▲与B1组比较P<0.05；#与气腹前比较P<0.05

图2 气腹前后Paw比较

2.4 气腹前后PETCO2比较 与人工气腹前相比，人工气腹后4个时点PETCO2均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；相同气腹压力时，深度肌松较中度肌松PETCO2更小，差异有统计学意义(P<0.05)，相同肌松程度时，气腹压力为8 mmHg时PETCO2小于气腹压力为12 mmHg时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4、图3。

项目例数PETCO2气腹前12034.07±1.56A112040.18±1.61#A212037.43±1.89∗#B112037.57±1.97∗#B212035.32±1.54△▲#H值312.950P值0.000

注：*与A1组比较P<0.05；△与A2组比较P<0.05；▲与B1组比较P<0.05；#与气腹前比较P<0.05

图3 气腹前后PETCO2比较

2.5 气腹前后PaCO2比较 与人工气腹前相比，人工气腹后4个时点PaCO2均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；相同气腹压力时，深度肌松较中度肌松PaCO2更小，差异有统计学意义(P<0.05)，相同肌松程度时，气腹压力为8 mmHg时PaCO2小于气腹压力为12 mmHg时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、图4。

项目例数PaCO2气腹前12036.08±2.37A112042.93±2.52#A212040.33±1.63∗#B112040.57±1.71∗#B212038.49±1.18△▲#H值298.753P值0.000

注：*与A1组比较P<0.05；△与A2组比较P<0.05；▲与B1组比较P<0.05；#与气腹前比较P<0.05

图4 气腹前后PaCO2比较

3 讨论

腔镜手术围术期的并发症大多是由高气腹压力引起的[10]，故控制合理气腹压力，维持最低有效气腹压力很必要。但是，低气腹压力下，腹腔镜手术操空间会受限，从而增加手术难度，延长手术时间，增加并发症发生的风险[11]。

在腹腔镜手术中使用肌松药以提高手术空间暴露程度。通过观察拇内收肌的颤搐来评估神经肌肉阻滞的程度[12]。然而，当腹壁的膈肌和部分肌肉从神经肌肉阻滞状态逐渐恢复时，拇内收肌可能对四个成串刺激(TOF)的刺激没有反应，不能及时反映最真实的肌松状况，从而导致腹部手术时肌肉松弛不足[13]。与TOF相比，强直刺激后计数(PTC)可以更好地反映膈肌等不敏感肌肉的肌肉松弛逆转情况，有助于改善手术操作空间[14]。随着肌松的加深，持续的神经肌肉阻滞的建立，PTC值达0～1，所有的肌肉充分松弛[8]。

直接测量腹腔镜手术操作空间的三维大小是很困难的，但可以通过测量二维空间间接地反映三维空间的大小。在本项研究中，我们提出了一种外科医生在腹腔镜术中可行、可重复的腹腔空间测量方法，即使用钛夹钳夹住一根线，测量从皮下到锁骨中线与肝脏肋缘交汇点的垂直距离，来反映腹腔空间的大小。通过测量表明，实施深度肌松低气腹压力，即可降低手术气腹压力，又可满足有效的手术操作空间。

腹腔镜手术通常需要在CO2气腹下完成。而CO2经腹膜吸收是导致PaCO2增高的主要因素，动脉血中PaCO2正常值为35～45 mmHg，PaCO2高于或低于正常范围均会引起机体内环境紊乱[15-16]。此外术中本研究根据表1可知，4个时点腹腔空间大小的关系为B1(深度肌松+高气腹压力)>B2(深度肌松+低气腹压力)≈A1(中度肌松+高气腹压力)>A2(中度肌松+低气腹压力)，其中除了A2的腹腔空间大小会影响手术操作、手术视野及操作空间差、不能满足外科医生对操作空间的要求外，A1、B1、B2均可满足外科医生对操作空间的要求。再根据表3～5可知，肌松深浅及人工气腹压力高低与Paw、PETCO2和PaCO2值大小关系密切；人工气腹后4个时点患者的Paw、PETCO2和PaCO2值均较气腹前升高，但A1时患者Paw、PETCO2和PaCO2的升高幅度最大，对机体影响最大；B2时患者Paw、PETCO2和PaCO2升高幅度最小，最接近于气腹前的水平，对机体影响最小。

综上所述，B2组为最佳麻醉方案，通过加深肌松程度来降低气腹压力，不仅可满足外科医生对手术操作空间的要求，还可最大程度上减小气腹对机体呼吸循环等方面的不利影响。需注意的是，虽然深度肌松可满足在低气腹压力下外科医生对手术操作空间的要求，从而最大程度上减小气腹对机体的不利影响，但深度肌松同时也是把双刃剑，据文献报道，残余的肌松药会增加术后并发症的风险，包括麻醉复苏时间延长，残余麻痹，呼吸系统的并发症[17-18]。故开发具有更高特异性的拮抗剂，能够帮助患者精准、快速地逆转深度和中度肌松状态，促进患者恢复自主呼吸和肢体活动能力，帮助改善患者的术后转归。