侧卧位与改良仰卧位腰丛神经阻滞对股骨骨折手术镇痛效果的比较*

黄丁丁，李航，邱丽，翁浩，刘荣，徐志勇，卢邵发，王雅洁

1上海市第六人民医院南院麻醉科(上海 201400); 2澜沧县第一人民医院麻醉科(云南普洱 665699)

股骨骨折是骨科常见创伤性疾病，腰丛神经阻滞是最有效的镇痛方式之一[1-3]，通常情况下腰丛神经阻滞在侧卧状态下实施，较多的临床研究证实侧卧位腰丛神经阻滞具有对循环呼吸影响小、改善凝血功能、加快术后快速康复等优点[4-5]，但是侧卧位腰丛阻滞变换体位时可能有加重股骨骨折患者的疼痛和损伤神经血管的风险。最近年临床研究证实仰卧位腰丛神经阻滞可取得较好的麻醉镇痛效果[6]，仰卧位腰丛神经阻滞缺点是容易发生椎管麻醉等并发症[7]，原因是腰部空间较窄只能选择平面外进针，平面外进针时只能显示部分穿刺针，针尖容易进入椎间孔，引起椎管麻醉甚至全脊麻醉。仰卧位腰大肌短轴平面内穿刺行腰丛神经阻滞发生椎管麻醉的概率极小，并且股骨骨折手术术中镇痛使用仰卧位腰大肌短轴平面内进针行腰丛神经阻滞的临床研究少见报道。因此本研究介绍的改良的仰卧位腰丛神经阻滞方法，收集医院不同年龄患者的股骨骨折内固定手术的患者，主要观察腰大肌短轴平面内穿刺行腰丛神经阻滞的镇痛效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过澜沧县第一人民医院伦理委员会批准，并与委托人签署知情同意书，选取澜沧县第一人民医院和上海市第六人民医院南院2018年10月至2019年8月择期行股骨骨折内固定手术患者共64例，年龄18～70岁，体重40～90 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，所有患者腰丛神经阻滞复合全麻，采用随机数字表法分为侧卧位腰丛神经阻滞组(L组)和改良仰卧位腰丛神经阻滞组(S组)，每组32例。排除标准：(1)全身严重感染难以控制或穿刺部位感染；(2)外周神经系统疾病、局麻药过敏体质；(3)凝血功能障碍；(4)无法配合有语言交流障碍的患者、急症手术；(5)ASA分级Ⅲ级以上；(6)妊娠或哺乳期患者。两组患者的性别、年龄、体重指数、手术分级对比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 处理方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者麻醉前均进行生命体征监护，开放静脉通道，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054172)0.1 μg/kg和咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20041869)0.03 mg/kg静脉注射减少患者焦虑和疼痛，超声联合神经刺激仪引导下行腰丛神经阻滞，选择2～5 Hz低频凸阵探头(Sono Site M-TURBO，美国Sono Site公司)，神经丛刺激仪(Stimuplex HNS 12，德国 B.BRAUM)，罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司公司生产，国药准字 H20113463)。

项目L组(n=32)S组(n=32)P值性别(例)0.514 男1714 女1518年龄(岁)59.3±12.458.5±11.80.637体质指数(kg/m2)23.9±2.122.5±1.90.137ASA分级(例)0.271 Ⅰ级119 Ⅱ级2123

1.2.2 S组 S组患者腰丛神经阻滞方法参照图1-A所示，低频凸阵超声探头长轴平行于腋后线放置，将超声从2D模式调到M超模式(如图1-B所示)，移动超声探头寻找骨盆最高点，骨盆最高点刚好移动至中点线上时，划一条穿过超声探头长轴中点的直线垂直于腋后线，即髂骨上缘水平线，该水平线对应L3椎体。在手术侧臀部和肋缘下分别垫透明液体加压袋，充气后腰部向上向非手术侧抬高，如图1-C低频凸阵探头长轴垂直于腋后线放置，与髂骨上缘水平线在同一平面，做腰大肌短轴扫描，行腰大肌短轴平面内进针，如图1-D所示指向皮肤方向的长条形高回声影为L3椎体横突，横突前侧低密度影腰大肌，后侧低密度影为竖脊肌，横突指的方向低密度影为腰方肌，内侧弧形高回声影腰椎椎体表面，超声探头向头侧或尾侧移动刚好避开横突，腰大肌显影更加清楚，神经丛刺激仪器接神经丛刺激针(D型，22 G，0.71 mm×120.00 mm)初始电流设置为1 mA，频率2 Hz，波宽0.1 ms，如图1-D所示蓝色实线为穿刺针的方向，进针前注射2% 利多卡因 3 mL局部麻醉，神经丛刺激针穿过腰方肌至腰大肌，到达腰大肌的内后1/4处，将神经刺激仪电流调节到1 mA，观察到股四头肌收缩后逐渐将电流调整到0.5 mA，股四头肌不收缩时，回抽无血或脑脊液，注入0.25%罗哌卡因0.5 mL/kg，间断回抽避免血管内椎管注射。

1.2.3 L组 L组参照文献方法[8]，患者侧卧位，皮肤和超声探头消毒，低频凸阵超声探头长轴置于L3-4间隙，平行于脊柱后正中线旁开4 cm，超声图形可见3个腰椎横突成“三叉戟”状，定位L3-4横突，移动超声探头将L3-4横突联系中点连线中点刚好落在超声显示屏中线上，在超声探头中点平面外进针，穿刺针尖到横突下1.5 cm，横突间外侧肌下表面，神经丛刺激仪接神经丛针刺激，观察到股四头肌收缩后逐渐将电流调整到0.5 mA，没有股四头肌收缩时，回抽无血或脑脊液，注入0.25%罗哌卡因 0.5 mL/kg，间断回抽避免血管注射，神经阻滞医师均由同一位主治麻醉医师操作，该麻醉医师具有超声引导神经阻滞镇痛经验5年。

注：A：低频探头长轴平行腋后线放置寻找骨盆最高点；B：超声图像下寻找骨盆最高点，即髂骨上缘水平线；C：低频凸阵超声探头放置位置，神经丛刺激针的穿刺位置，液体加压袋将手术侧腰部向上向非手术侧抬高；D：超声图形下腰丛神经阻滞针的方向，蓝色实线为神经丛刺激针的穿刺轨迹，黄色曲折虚线为腹横筋膜

图1改良仰卧位腰丛神经阻滞的探头位置和超声图形

两组全麻诱导方案相同包括：舒芬太尼0.3 μg/kg+丙泊酚(西安力邦制药有限公司生产，国药准字H20010368)2 mg/kg+顺式阿曲库铵[东英(江苏)药业有限公司生产，国药准字H20060927]0.15 mg/kg，同时术中持续输注七氟烷浓度维持2%吸入，心率或动脉压增加增加15%，追加舒芬太尼2.5 μg每次，手术结束后在左侧上臂三角肌区域皮下置入留置针，接镇痛泵(舒芬太尼50 μg+地佐辛15 mg+昂丹司琼4 mg，稀释至100 mL)，首剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，PCA量2 mL，极量10 mL/h。

1.3 评价指标 (1)腰丛神经阻滞摆体位时患者最大疼痛VAS评分(1～10分，0：不痛，10分剧痛)、摆体位时间、超声成像时间(皮肤消毒完成时到找到合适的穿刺位置)、穿刺时间(神经刺激针刺入皮肤到局麻药注射完为止)；(2)血流动力学指标包括心率和动脉压，观察时间点包括神经阻滞前(T0)、手术切皮时(T1)、缝合切口时(T2)、进入麻醉苏醒室后30 min(T3)；(3)术中舒芬太尼用量和术后拔管时间；(4)疼痛程度评价采用VAS法，分值越高提示疼痛越剧烈，分别术后1、12及24 h计分；(5)测定神经支配区域感觉阻滞：用20G钝针头针刺皮肤测定两次肢体的痛觉(评分3级，0级：痛觉正常；1级：痛觉减退；3级：痛觉消失)，评分≥2级为阻滞成功；测定运动阻滞(膝关节活动), 分级为4级(0级: 无运动功能； 1级：不能抗阻力运动； 2级: 部分抗阻力运动； 3级: 正常运动功能), 评级2级或以下为成功阻滞；(6)术后VAS评分>4，进行补救镇痛，肌注双氯芬酸钠，记录使用例数；(7)患者对术后镇痛满意度，1～4分，(1：差，2：一般，3：满意，4：非常满意)；(8)记录术后恶心呕吐例数、局麻药中毒、穿刺部位血肿、术后硬膜外扩发生率。

1.4 统计学方法 选择SPSS 24.0统计软件，计数资料采用2检验，等级资料使用秩和检验；两个正态分布的独立样本通过t检验，非正态分布数据使用Mann-WhiteyU检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者腰丛神经阻滞操作指标、术中芬太尼用量、术后拔管和手术时间的比较 与L组比较，S组患者摆体位时最大疼痛评分低、摆体位时间短、超声成像时间长，差异有统计学意义(P<0.05)；两组在穿刺时间、术中舒芬太尼用量、拔管时间、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

指标L组S组P值摆体位最大疼痛评分6.2±1.22.5±0.7<0.01摆体位时间(s)125.2±15.758.5±11.2<0.01超声成像时间(s)82.3±12.6136.2±21.8<0.01穿刺时间(s)145.2±20.5152.6±23.50.512舒芬太尼用量(μg)22.1±2.420.5±2.30.351拔管时间(min)15.4±1.617.7±1.70.617手术时间(min)145.7±27.5157.2±32.20.426

2.2 两组患者不同时间点血流动力学指标水平比较 与L比较，S组T0、T1、T2及T3时间点心率和平均动脉压水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

项目L组S组P值心率(次/min) T070.5±11.768.6±11.40.325 T164.8±10.463.60±10.50.521 T263.6±10.262.8±10.60.431 T365.5±10.664.6±10.50.593平均动脉压(mmHg) T0107.4±17.4103.5±16.70.571 T183.3±14.384.6±13.90.190 T293.4±15.592.1±14.70.513 T397.4±16.498.5±16.20.201

2.3 两组腰丛神经阻滞感觉阻滞成功例数、术后镇痛效果、运动阻滞时间、首次补救镇痛时间、48 h补救镇例数和患者满意的比较 两组在感觉阻滞成功例数、术后VAS评分、下肢运动阻滞时间、首次补救镇痛时间，48 h内补救镇痛例数、患者满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 两组神经阻滞操作情况和不良反应的比较 64例均为未发生局麻药中毒、未出现穿刺部位血肿、未出现术后硬膜外扩情况等不良事件。L组和S组术后48 h恶心呕吐例数分别是4例(12%)和3例(9%)，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

指标L组S组P值感觉阻滞成功例数[例(%)] 股神经26(81)27(84)0.366 股外侧皮神经23(71)24(75)0.234 闭孔神经6(18)5(15)0.513术后VAS评分 术后1h2.6±0.73.2±1.20.327 术后12h4.6±1.23.2±1.10.584 术后24h6.1±1.85.7±1.50.437下肢运动阻滞时间(h)14.2±6.112.6±5.80.328首次补救镇痛时间(h)16.3±6.114.2±5.80.41348h补救镇痛例数[例(%)]21(65)19(59)0.285患者满意度2.8±0.33.0±0.40.472

3 讨论

腰丛神经阻滞为股骨骨折患者提供有效的麻醉镇痛，仰卧位腰丛神经阻滞一方面解决了患者变换体位行侧卧位阻滞的痛苦，另一方面减少了医护人员的工作量，具有一定的临床适用价值[9-10]，本研究结果发现改良仰卧位腰丛神经阻滞摆体位时最大镇痛评分低，摆体位时间短，超声成像时间长，可能原因是：(1)摆体位需要较多医护人员协助做轴向翻身侧卧且股骨骨折疼痛较剧烈；(2)研究者先掌握的“三叉戟”入路腰丛，改良仰卧位入路操作例数较少，研究者通过反复实践才能熟练掌握仰卧位腰丛神经阻滞，缩短穿刺时间。因此，超声引导下改良仰卧位腰丛神经阻滞就解决了患者摆体位疼痛的问题，提高患者的满意度，减少了医护人员的工作量，节约了医疗资源,与既往文献研究结果一致[11-12]。

本研究结果发现侧卧位腰丛神经阻滞比改良仰卧位腰丛神经超声成像时间短，是因为侧卧位腰丛神经阻滞的超声下识别解剖定位标记-腰椎横突较容易，将局麻药注射到腰椎横突下2 cm即腰大肌间隙即可，而改良仰卧位腰丛神经阻滞超声下需要辨识腰椎横突、腰大肌和腰方肌，受到患者肌肉发育的个体差异影响，辨识难度较大花费时间较长，与既往文献结果一致[6]。另外本研究发现仰卧位腰丛阻滞与侧卧位腰丛阻滞首次补救镇痛时间分别是14 h和16 h，差异没有统计学意义，然而胡超力等[13]研究者发现侧卧位腰大肌间隙阻滞术后首次补救镇痛22 h，与本研究结果不一致，可能的原因有：(1)本研究仅阻滞腰丛神经并没有阻滞坐骨神经，而胡超力等研究者使用的是腰骶丛神经阻滞，联合阻滞镇痛效果更好，因为近端股骨有坐骨神经参与支配[14]；(2)本研究病例较少，增加病例后侧卧位腰丛阻滞和改良仰卧位腰丛神经阻滞首次补救镇痛时间差异可能出现明显区别，因为仰卧位腰丛神经阻滞时将局麻药注射在腰大肌内后1/4位置靠近腰大肌间隙附近，腰大肌毛细血管较丰富使局麻药吸收入血快，局麻药在局部作用时间短；而侧卧位腰丛神经时将局麻药注射在腰大肌与腰方肌之间筋膜间隙里，毛细血管较少脂肪阻滞较多，局麻药吸收缓慢，神经阻滞时间短[15]。

本研究采用腰大肌短轴平面内穿刺技术的32例患者均未发生硬膜外扩散，但是赵丽霞等[7]研究者采用的仰卧位腰大肌长轴平面外穿刺技术行腰丛阻滞发生了局麻药硬膜外扩散，考虑原因如下：(1)赵丽霞等[7]研究者使用仰卧位腰丛神经阻滞超声定位标记是腰大肌和腰椎椎体，椎间孔的位置没有显示出来，并且该研究者使用的平面外穿刺技术只能显示很少部分穿刺针，穿刺针尖没法显示进入过深后造成椎间孔局麻药注射发生局麻药行硬膜外或椎管扩散；(2)本研究使用腰大肌平面内穿刺技术，在超声图形可以清楚显示腰椎横突、腰椎关节突和腰椎椎间孔的位置，并且穿刺针显影较好，针尖可以实时定位，可以防止穿刺针刺入过深导致局麻药硬膜外阻滞或椎管阻滞等并发症的发生。本研究团队通过较多临床实践发现减少局麻药物向硬膜外扩散的方法是穿刺前确定好穿刺靶点，第1条线是离开腰椎椎体表面1 cm左右划一弧线，第2条线离开腰大肌与竖脊肌之间的筋膜1 cm画一条线，两条线在腰大肌内的交点即为穿刺靶点，该靶点相对于腰大肌内后1/4处，在该穿刺点使用神经丛刺激诱导出股四头肌收缩的例数较多。

本研究介绍的改良仰卧位腰丛神经阻滞有4个特点：(1)腰大肌穿刺平面更加准确，超声辅助下标记骨盆最高点即髂骨上缘水平线，术前标记的的髂骨上缘水平线通过术后侧卧状态下验证髂骨上缘水平对应的是腰3椎体的水平；(2)与杨曙光等[6]的仰卧位腰丛阻滞方法相比，腰部空间较大，腰大肌间隙穿刺路径缩短，离开腹横筋膜或肠腔更远[16-17]；(3)穿刺针的路径更加安全，穿刺针穿刺过程中不能越过腹横筋膜，就不会发生肾脏、肠腔损伤[18-19]，穿刺针尖不接近椎间孔，就不会发生硬膜外阻滞并发症[20]。但是本研究方法也有不足之处，改良仰卧位腰丛阻滞使用腰大肌短轴平面内穿刺路径比仰卧位穿刺距离长，需要穿刺针也较长(10 cm)，另外改良仰卧位腰丛神经阻滞维持时间较后侧卧位时间短，需要改进穿刺方法克服上述缺点。

本次研究完成的样本量小，两个研究中心距离较远可能存在人群的差异，没有与其他入路仰卧位腰丛神经阻滞等方法比较，本研究团队接下来将通过多中心、大样本研究，多人群研究，持续改进新方法提高镇痛效果，减少相关并发症发生情况。