造血干细胞移植术后口腔健康管理的现状及进展

吴国娇

（广西医科大学第一附属医院口腔科，广西 南宁 530021）

造血干细胞移植术是指将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给进行全面照射、化疗和免疫抑制预处理后患者，重建患者的正常免疫功能和造血[1]。腔黏膜炎是目前临床中造血干细胞移植术常见，危害性较高的并发症之一，主要发生于移植术后的7～10天[2]，主要表现为口腔黏膜溃疡以及红斑[3]。有研究显示造血干细胞移植术患者口腔黏膜炎的发生率75%，因口腔黏膜损伤导致菌血症患者高达25%～75%[4]。伴着因口腔并发症的发生，患者会引起一系列的临床症状如疼痛、进食困难、营养障碍、病程延长等，既增加患者的痛苦，也增加了护理难度和治疗费用，最终影响移植效果[5-6]。因此加强造血干细胞移植术患者口腔健康维护，是降低口腔并发症发生率、提高移植手术的成功率的重要因素。

1 造血干细胞移植患者发生口腔炎的危险因素及机制

在进行造血干细胞移植术前及预处理期，患者需进行大剂量的化疗，可会直接损伤患者的口腔黏膜上皮细胞。大剂量化疗药物对口腔黏膜上皮细胞增生具有抑制作用，引起基底细胞更新障碍，胶原断裂和黏膜萎缩，最终导致口腔黏膜炎[7]。而且化疗极度抑制患者骨髓造血功能，减少白细胞数，中性粒细胞绝对值为0，患者全身状况差；患者化疗的胃肠道反应大，导致患者食欲降低，免疫力下降，口腔内环境变化等引起口腔炎症和溃疡。同时由于使用糖皮质激素和抗生素等治疗，易引起患者体内菌群失调，导致某些真菌以及致病菌繁殖异常[8-9]。因此在临床中应高度重视造血干细胞移植术后口腔健康护理，提高患者生活质量。既往研究显示：患者的性别、年龄、HLA配型、移植方式是口腔炎发生的危险因素无显著相关性，与患者的口腔卫生情况、吸烟饮酒史相关。

2 造血干细胞移植患者发生口腔黏膜炎的治疗护理

口腔护理、5%碳酸氢钠溶液、甲维生素B12、亚叶酸钙及硝唑等配置漱口液漱口是目前临床中移植术后口腔黏膜炎的治疗主要措施，局部涂生长因子保护，营养及微量元素补充、维生素治疗等可以有效的促进患者口腔黏膜愈合，但目前临床的治疗效果不佳，造血干细胞移植后的口腔溃疡发生率依然高，持续时间长。因此探寻一种有效的护理方法是目前有效防治造血干细胞移植患者后口腔黏膜炎的研究热点之一。

2.1 选择合适的漱口液

预防和治疗口腔炎最重要方法为有效的口腔护理，一般在清晨、饭后30 min以及睡前进行口腔护理。漱口液是目前临床中最常用的口腔护理方法。4%碳酸氢钠可以抑制口腔内真菌生长，保持碱性环境；0.05%洗必泰漱口液吸收缓慢，且无刺激性，能有效的杀灭多种致病菌，同时研究表明，在常规漱口水止痛效果不佳时加入利多卡因可明显缓解患者的疼痛[10]。细胞集落刺激因子(CSF)可以有效提高口腔上皮生长因子的活性，刺激骨髓干细胞增殖分化，有研究表明其治疗相关重症口腔黏膜炎的显效率为80%[11]。正确使用漱口液，使其充分的发挥药效是治疗的关键。有研究提出采用“含、漱、咽”护理方法，研究采用四氢叶酸混悬液进行治疗，主要的方法为口腔含漱溶液3 min；鼓动患者唇部和两颊，使溶液充分接触到黏膜；采用甲氨蝶呤进行预处理的患者建议吞少量的漱口液以降消化道黏膜的损伤。

2.2 冷疗法

利用低温（冷刺激）进行治疗称为冷疗法[12]。其主要作用机制为利用冷刺激降低患者口腔的温度、收缩口腔末梢血管、降低血流速度，使局部药物浓度降低，从而使细胞的毒性作用降到最低；同时减少患者细胞代谢率和耗氧量，保护黏膜细胞[13-14]。研究表明口含冰对口腔黏膜炎具有很好的预防和控制效果[15]。口腔冷疗法因其廉价、方便的特点已经被认为是防治口腔黏膜炎的新措施，有关的Meta研究结果表明，冷疗护理有效地防治口腔黏膜炎的系数为0.27～0.63[16]。刘玲玉等[17]探讨了口腔冷疗联合大量康复新液含服防治造血干细胞移植术后口腔并发症患者的效果，研究结果表明对照组和观察组口腔黏膜炎的发生率为100%和90%；对照组患者口腔黏膜炎持续时间高于观察组（16±5）d与（11＋7）d；提示口腔冷疗联合治疗可以有效缩短口腔黏膜炎持续时间，降低口腔感染和黏膜炎发生的严重程度，缓解患者的不适感和痛苦。但在实际的临床护理实践中，因化疗药物引起胃肠道反应和患者重视程度不高的原因，常规冷疗法患者依从性不高，治疗期间常常自行减少含冰的时间，治疗效果达不到预期的效果[18]。张瑞春等[19]采用口腔果味低温防治口腔黏膜炎，研究结果显示果味冰块味道酸甜、口感清爽，可以有效促进患者食欲，缓解化疗引起胃肠道反应，提高耐受性和依从性，有效预防重度口腔黏膜炎的发生。对于冷疗的时间，目前临床中各看法不一，Lilleby等人采用冷疗干预了21 例接受高剂量马法兰的患者，研究报道称患者冷疗时间约为1 h[20]。一项临床随机研究探讨了冷疗干预对造血干细胞移植后口腔黏膜炎的预防和治疗效果，研究发现冰冻康复新液对移植后口腔黏膜炎的防治效果优于常规护理[21]。

2.3 紫外线治疗

短波紫外线目前临床中多用于预防PICC置管后静脉炎、肛周感染等，对局部的溃烂、感染具有消炎杀菌的作用、还可以有效促进创口愈合；对化脓组织蛋白质具有变性和解离作用，将健康组织脱离开，从而使健康组织免受细菌的损坏；亦或是通过增加激肽类炎性产物的吸收起到镇痛的作用；刺激黏膜细胞复制，促进细胞的生长促进创口愈合；激活免疫功能提高免疫力,增强防御功能[22]。孙春红等[23]研究表明短波紫外线治疗仪治疗造血干细胞移植后口腔粘膜炎后痊愈率93%，痊愈所需的平均时间为(10.6±1.2)d，显著少于对照组的(12.4±2.4)d，提示短波紫外线治疗可以有效缩短口腔黏膜炎的痊愈时间, 提高痊愈率，且安全、使用方便。

2.4 药物治疗

2018年一项RCT报道显示帕利夫明可明显减少进行TBI预处理患者造血干细胞自体移植后30天内口腔黏膜炎分级3～4的发生率和持续时间，降低整体不良事件平均发生[24]。余旻虹等[25]研究粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)可以有效预防造血干细胞移患者预处理后口腔黏膜炎的发生。杨金玲等[26]研究表明雾化吸入重组人白介素-11在防治异基因造血干细胞移植口腔黏膜炎中具有很好的作用效果。

3 造血干细胞移植术后口腔护理进展

3.1 口腔护理方法

造血干细胞移患者预处理后口腔黏膜炎的发生时，应及时做好的口腔护理。患者在进行口腔护理时应认真、及时且全面，用餐后及时口腔护理可以有效防止食物残渣遗留，加重感染[27]。选择1:2000的洗必泰溶液和4%的碳酸氢钠口腔护理液交替使用。护理人员在进行口腔护理时动作应轻柔，防止黏膜的进一步损伤，对口腔中的所有部位进行擦拭，后协助患者进行漱口。有研究表明在采用庆大霉索16万IU、维生素B2 20 mg、维生素B12注射液1 mg、普通胰岛素16万IU和生理盐水500 mL自制漱口液，可以有效杀菌抑菌、修复组织促进细胞合成的作用，且可以根据患者的个人情况进行加减药物，如有患者由出血，可加入2 g云南白药[28]。

3.2 口腔黏膜炎的处理

（1）溃疡:口腔出现溃疡患者应根据细菌培养结果采取不同抗生素治疗, 局部涂敷复方碘甘油。韩爱芝等[29]用维生素B12混合庆大霉素溶液雾化吸入防治口腔黏膜炎,发现实验组首发明显晚于对照组。提示维生素B12混合庆大霉素溶液雾化对防治化疗引起的口腔溃疡具有良效果。孙春红等[30]报道表明采用PDCA循环有效减少造血干细胞移植术后患者口腔粘膜炎的发生率,降低其严重程度,提高患者生活质量。丁小芳[31]先黄连6 g，生姜3片，石菖蒲3 g，紫苏叶6 g等制作中药漱口水，研究表明自制的中药漱口水可以有效缓解患者口腔黏膜炎症，具有很好的临床疗效。（2）疼痛，造血干细胞移患者预处理后口腔黏膜炎的发生时患者疼痛难忍，对于疼痛明显的患者临床中多采用利多卡因稀释液进行漱口止痛。同时最新研究表明紫外线可有效控制局部感染, 还具有很强的消炎镇痛效果,可以有效缓解口腔粘膜的疼痛。其原因可能为紫外线照射, 使得神经末梢兴奋性降低,排除了组织内致痛物质[32-33]。（3）出血:可用去100ml冰生理盐水+8 mg甲肾上腺素含漱；对于牙齿渗血的患者者,外涂碘甘油轻压渗血处[34]。（4）唇周疱疹：临床中可使用无环鸟昔眼药水或无环鸟昔液局部涂抹。

3.3 心理护理

造血干细胞移植患者经过预处理后,全身乏力，加上胃肠道反应和口腔黏膜炎发生,加重患者的恐惧、焦虑等负性情绪。因此, 护理人员应在围手术期期间加强和患者沟通家交流,及时有效的评估其心理和精神状态,仔细讲解移植手术中可能发生的口腔病症,和发生原因、预后，强调口腔护理的重要性,介绍治疗成功的案例，树立患者治疗的信心,提高患者的信任感和安全感,以减轻顾虑[35-36]。

3.4 营养支持

对于口腔护理的营养支持至关重要。患者进入层流病房后，应进行无菌饮食,多进食蛋白含量高、易消化、低脂的食物,并提倡少量多餐。有研究表明与免疫功能下降、防御功能破坏直接与口腔粘膜炎发生相关,增强患者的免疫功能,可以抑制口腔致病菌繁殖,减少口腔粘膜炎发生[37]。若患者口腔黏膜炎疼痛明显, 用餐前可先采用2%利多卡因缓解疼痛，同时建议流质饮食。对于无法进食的患者可以根据患者的体重、身高和代谢程度可以进行静脉输注复方氨基酸、葡萄糖、电解质溶液等营养液。严重营养不良的患者静注白蛋白和血浆[38-39]。

4 小 结

造血干细胞移植患者在整个围手术期其免疫功能极其低下，极易发生口腔黏膜炎等口腔并发症[40]，因此目前对口腔并发症的防治日益受到临床的重视。因此, 口腔健康的护理工作是目前发现和探索防治造血干细胞移植患者后并发口腔黏膜炎等的有效对策，有效的口腔健康护理可以减缓患者痛苦，提高手术的成功率和患者的生活质量。