食管结核误诊为食管癌临床分析

东艳蕊，董玉荣，杨淑芹，郜攀峰，王 静，李宽红,邵翠翠

管结核是结核分枝杆菌感染所致的一种食管壁炎性肉芽肿性病变[1]，病死率占全部结核病死患者的0.04%～0.20%[2]。食管结核占胃肠道结核的0.14%～0.50%[3]，临床表现多种多样，可出现低热、乏力、盗汗、体重减轻等结核中毒症状，还可表现为吞咽困难、胸骨后疼痛和吞咽疼痛[4]。然而，部分食管结核患者无结核中毒症状，仅表现为吞咽困难、胸骨后疼痛，极易误诊为食管癌。现回顾性分析误诊为食管癌的食管结核2例的临床资料，探讨误诊原因，总结防范措施，以加强临床医师对该病的重视，减少误诊的发生。

1 病例资料

【例1】男，41岁。因吞咽困难2个月，进行性加重伴持续性胸骨后疼痛1月余就诊。2个月前无明显诱因出现轻微咽部不适，偶感吞咽困难，无胸骨后疼痛等症状，未行任何治疗。1月余前吞咽困难进行性加重，并出现持续性胸骨后疼痛，无发热、盗汗、乏力及体重减轻，亦无恶心、呕吐、胃灼热等症状，就诊当地某医院行胃镜检查示：距门齿30～34 cm处可见一食管肿物，致管腔狭窄镜身不能通过，考虑缩窄性食管癌；活检结果显示：食管鳞状上皮急慢性炎性细胞浸润，其间见少许轻度异型细胞。建议转诊上级医院，故就诊当地市级医院行胃镜检查示：距门齿30～35 cm处可见食管四壁黏膜不规则隆起，表面溃烂，组织较脆，胃及十二指肠未见异常，食管癌可能性大；活检示：食管鳞状上皮可见坏死及大量急慢性炎性细胞浸润，建议结合临床，必要时抗感染治疗后复查。遂入院后给予奥美拉唑、甲硝唑及阿莫西林治疗，2周后症状未见缓解出院。出院后感症状未见好转，为进一步诊治，遂就诊。查体：体温37.1℃，脉搏81/min，呼吸21/min，血压112/72 mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率81/min，律齐；腹部平坦，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。复查胃镜检查示：食管中段距门齿30～35 cm处可见四壁黏膜不规则隆起，表面充血、糜烂及坏死，质脆，有白苔覆盖；活检示：(食管中段鳞状上皮)黏膜慢性炎性改变伴坏死及脱落，符合溃疡形成，考虑食管结核可能性大。进一步查结核免疫三项(结核蛋白特异性细胞、结核多肽抗原细胞181、结核多肽抗原细胞55)均(-)；红细胞沉降率34 mm/h；C-反应蛋白2.70 mg/L；结核感染T淋巴细胞检测(+)；胸部X线检查示肺纹理增多。结合患者临床症状、医技检查及病理检查结果，诊断为食管结核，予利福平、异烟肼及乙胺丁醇三联抗结核治疗。治疗3个月后患者吞咽困难明显缓解，胸骨后疼痛呈间断性发作且明显减轻。复查胃镜示：原病变不规则隆起、糜烂已基本消失，部分瘢痕形成。治疗8个月后复查胃镜示原病变完全消失。

【例2】女，33岁。因进行性吞咽困难伴乏力、消瘦5个月入院。5个月前无明显诱因出现吞咽困难且进行性加重，伴乏力、消瘦，遂就诊。既往体健。查体：体温37.6℃，脉搏80/min，呼吸19/min，血压110/70 mmHg。身体消瘦，精神不振，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率80/min，律齐，心音有力；腹部平坦，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。胸部X线检查未见明显异常；胃镜检查示：进镜32～35 cm处食管可见一1.5 cm×2.0 cm大小凹陷性溃疡，表面覆有污浊苔，边缘呈围堤样隆起，质硬，镜身勉强通过食管，胃、十二指肠未见异常；活检结果显示：鳞状上皮增生并见少许异型细胞，不排除食管癌，建议1周后复查。1周后再次行胃镜检查及活检，病理结果仍提示鳞状上皮增生并见少许异型细胞。考虑食管癌的可能性大，与家属沟通后进行择期手术，术中见食管下段后壁有一3.5 cm×4.0 cm大小肿块，表面光滑，质硬，气管分叉处可见1枚增大淋巴结，遂行食管部分切除+淋巴结清扫+食管胃吻合术，术后病理报告示：食管下段肿块组织干酪样坏死、炎性细胞浸润，考虑食管结核，术后给予利福平、异烟肼及乙胺丁醇三联抗结核治疗。治疗3个月后患者无明显症状，进食好，体重增加，复查胃镜示手术伤口愈合良好。目前仍在随访中。

2 讨论

食管结核是结核分枝杆菌感染所致的一种食管壁炎性肉芽肿性病变，在消化系统疾病中的发病率极低[5]，分析食管结核不易发病的原因如下：①食管为直管通道，进食、饮水和唾液均可刷洗食管内壁，使得结核分枝杆菌滞留在食管黏膜的机会减小，故感染的机会大为降低；②食管舒张收缩呈波形状蠕动，且由上到下交替进行，推动食物快速进入胃部，使含有结核分枝杆菌的食物在食管内滞留的时间缩短；③正常食管内膜为鳞状上皮，抵抗力强；④食管下端括约肌可防止胃内容物反流至食管，减少了食物中结核分枝杆菌与食管黏膜的接触机会；⑤食管淋巴组织稀疏，淋巴结核致病的可能性减小[6]。然而，食管结核易感因素包括：①机体免疫力降低，如处于肺结核、糖尿病、恶性肿瘤等治疗阶段；②免疫功能低下，如器官移植术后、长期服用免疫抑制剂、合并获得性免疫缺陷综合征等；③存在其他食管疾病，如反流性食管炎、食管溃疡、食管狭窄等[7]。

食管结核可发生于各年龄段人群，多见于青壮年，<50岁人群发病率较高，女性多于男性[8]。本文2例均为<50岁的青壮年，男女各1例。食管结核临床表现多种多样，除了低热、乏力、盗汗、体重减轻等结核中毒症状外，约75%的食管结核患者可出现吞咽困难，部分患者还可出现胸骨后疼痛和吞咽疼痛[9-10]。食管结核病程较短，吞咽困难及胸骨后疼痛一般短于3个月，约50%的患者有结核病史[11]。本文2例均无结核病史。根据感染途径可分为原发性食管结核和继发性食管结核，前者指咽下含结核分枝杆菌的食物或痰液时，其附着于食管黏膜致病；后者指继发于邻近器官组织结核[12]。食管结核患者往往无结核中毒症状，常以进食后阻塞感和胸骨后疼痛为主要表现，症状与食管癌极其相似，常误诊为食管癌。本文2例均误诊为食管癌。

在消化系统疾病中，食管结核较少见且临床无特异征象，加之中毒症状不典型，胸部X线和内镜检查均可表现为食管占位性改变，故与食管癌、食管平滑肌瘤等食管肿瘤鉴别诊断困难。内镜活检是确诊食管结核的主要依据[13]，但部分患者内镜下活检诊断阳性率较低，特别是对于局限于黏膜下病变者，可数次活检仍难以确诊，但并不代表内镜检查无诊断价值，其诊断意义不在于确诊结核，而在于排除食管癌及其他病变[14]。本文例1曾先后多次行胃镜活检均未确诊结核。因此，对于可疑食管结核患者应加强观察，着重于结核中毒症状，及时行结核感染T淋巴细胞检测及多次内镜检查。有报道指出，若食管内镜多次活检持续阴性，可在密切观察下行试验性抗结核治疗，治疗过程中如吞咽困难、胸骨后疼痛及结核中毒症状减轻，复查内镜见病灶缩小甚至痊愈，且无肿瘤证据，则诊断为食管结核[15]。此外，结核感染T淋巴细胞试验、红细胞沉降率及C-反应蛋白对诊断食管结核亦有重要的辅助价值[16]。

分析本文误诊原因如下：①临床表现无特异性：食管结核主要症状为吞咽困难，与食管占位性病变的症状相似，加之部分患者无结核中毒症状，极易误诊。有文献报道，部分食管结核患者因吞咽困难就诊，接诊医师先入为主,从而未行全面检查而误诊为其他疾病[17]；部分食管结核患者无典型结核中毒症状，病灶呈肿瘤样结节或肉芽增生而误诊为食管癌[18]。②接诊医师对食管结核缺乏一定的认识：部分基层医师对食管结核认识不足，对其临床表现、发病特点及诊断、鉴别诊断方法掌握不佳，当接诊此类患者时易误诊。③过分依赖胃镜活检结果：虽然活检是食管结核诊断的金标准，但单次活检尤其是胃镜活检诊断食管结核的阴性率较高，若未行多次多部位活检极易误诊。

笔者结合本文诊治经过并复习相关文献，总结防范误诊措施如下：①加强临床医师对食管结核的认识，仔细问诊。食管结核多见于青壮年，50%的患者无结核病史，多发生于机体免疫功能低下、合并其他食管疾病者[19]。②多次多部位进行活检。食管结核患者应多次多部位进行活检，浅表组织活检确诊率较低，手术切除大块组织标本进行活检的诊断率较高。③诊断不明时可行诊断性抗结核治疗并密切观察。当病理检查不能明确诊断时，可行诊断性抗结核治疗，同时密切观察病灶变化，若临床症状改善且胃镜可见食管占位性病变缩小，则考虑食管结核可能性大，反之则考虑食管癌。

综上所述，食管结核临床少见，部分患者无结核中毒症状，且临床表现无特异性，极易误诊为食管癌，提示临床应加强对本病的认识，多次多部位行病理检查，必要时行诊断性抗结核治疗，可一定程度避免误诊的发生。