张志明教授运用丹栀逍遥散加减治疗脱发经验总结

李高勤，雍文兴*，张志明，苏 欢，宋忠阳

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000）

随着现代生活压力的增加，近来脱发的发病率有显著上升的趋势。脱发是临床常见的疑难性疾病之一，在临床中常分为：斑秃和脂溢性脱发（雄激素源性脱发）两种。斑秃是一种突然发生的局限性脱发，祖国医学称其为“油风”、“鬼剃头”，临床表现为头发突然发生大面积以大小不等的圆形或椭圆形成片脱落，病变早期头发损坏部位松动易拔。脂溢性脱发又称雄激素性秃发或弥散型秃发[1]。脂溢性脱发是临床皮肤科的常见疾病，多发于中青年男性[2]。现代医学认为脱发与遗传因素、自身免疫因素、精神心理因素、内分泌及细胞因子密切相关，具体发病机制尚未明确。近年来，中医药在脱发的治疗方面突破很大，取得了很好的疗效。张志明教授是甘肃省名中医，甘肃省卫生系统领军人才，甘肃省省市五级师带徒指导老师，博士生导师，硕士研究生导师，从医30余载，有丰富的中医临证经验。诊疗疾病有自身独到的见解，治疗脱发时善用疏肝健脾，养血清热之法，方选丹栀逍遥散临证加减，疗效显著，现将其经验总结如下。

1 对脱发病因病机的认识

脱发在祖国医学中属于“发蛀脱发”“发堕”“白秃”等范畴。历代医家对脱发的病因病机尚未形成统一的认识，张老师根据多年临床经验，认为脱发的病因以肝郁气滞、血分有热、脾虚湿困、清阳不升为主。由于社会的快速发展，现代人们往往面临着来自各方面的压力，加之不规律饮食睡眠，人们普遍呈现一种情志不舒，饮食不节的病理状态。肝气郁而不舒，则横逆克犯脾胃，进而脾失健运、痰浊内生；久之，郁而化火，血分生热，侵蚀发根而发落。

2 从肝脾论治原则

《诸病源候论·毛发病诸候》中云：“若血盛则荣于须发， 故须发美； 若血气衰弱， 经脉虚竭，不能荣润，故须发衰落”，说明毛发的生长和衰落与气血津液的强弱变化有密切联系。《金匮要略》中有：“冲任之血……肝所主……行于络脉……生訾须”。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，肝血充裕则毛发受其濡养而光亮润泽；反之，则易干枯脱落。《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主乎疏泄……肝属木，木气冲和条达，不致遏郁则心脉得畅。”肝属木，喜条达而恶抑郁，肝气冲和调达，则血脉畅通 ，毛发气血充足而润泽；若情志不遂，肝郁气滞，疏泄不及，气血被阻，发失濡养，则干枯脱落。

《素问·经脉别论》中强调：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行……揆度以为常也。”《素问上古天真论》中记载“阳明之脉，衰则血气不充溢于毛窍，故发堕”。脾为后天之本，气血生化之源；脾主运化，化生水谷精微以营养全身。若脾失健运，痰浊内生，化生湿热，清阳不升于上，湿热上蒸于癫顶毛窍，则会影响毛发正常生长，甚者导致脱落。

3 选方用药及临证加减规律

本病治疗以疏肝健脾，养血清热为原则，肝气疏则气机通畅，血热清则发得濡养，脾气健则痰湿化而清阳可升，此病可愈。张老师采用疏肝健脾，养血清热之名方丹栀逍遥散加减治疗此类脱发患者，临床颇具疗效。逍遥散最早可溯源于宋代《太平惠民和剂局方》第九卷，最初乃为“治妇人诸疾”之方剂[3]，是疏肝健脾养血的代表方，主治肝郁脾弱血虚证。丹栀逍遥散是在逍遥散的基础上，加入丹皮和栀子两味药，该方最早可见于明代医家薛立斋所著《薛氏医案·内科摘要》。方中柴胡辛苦微寒，归肝、胆、肺经，芳香疏散，疏肝解郁，使肝郁得以调达，为君药；当归甘辛温，归肝、心、脾经，补血活血，味甘而重，气轻而辛，为血中之气药；白芍味酸微寒，补血敛阴、养血柔肝，得柴胡，一散一敛，使肝体补而肝气舒，血充而肝柔；归、芍与柴胡相配，肝之体用同调，气血和顺；牡丹皮苦寒清热，辛行苦泄，既能清热凉血，清透伏热，又能活血化瘀；栀子苦寒清降，入心、肺、三焦经，善清透疏解郁热；共为臣药；木郁则土衰，肝病易传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气以除湿，使中焦枢轴复运，清阳以升，共为佐药；生姜味辛属木，辛散达郁，温胃暖中；少许薄荷，解郁清热，二者共为使药。诸药合用，疏肝健脾，气血同调，阴血得复，清阳得升，土木谐和病疾得消，全方共奏疏肝健脾养血清热之功效。张老师还在临床上以丹栀逍遥散为主方，根据病情随证加减，如血热较甚者，加侧柏叶、黄芩、玄参、地骨皮以养血凉血；肝火亢盛者，加夏枯草、川楝子、黄芩清泻肝火；心火旺盛者，加黄连、灯芯草、炒栀子以清心泻火；失眠多梦，焦虑抑郁者，加龙骨、牡蛎、首乌腾、酸枣仁以安神解郁；风邪偏盛者，加防风、僵蚕、薄荷、蝉衣以祛风止痒；湿邪较重，头发油腻者，加土茯苓、猪苓、茵陈、荆芥；气滞血淤者，加川芎、木香、酒军、香附；清阳不升者，加升麻、桔梗、党参；肾阴虚者，生地、黄精、制何首乌、枸杞子；气血亏虚者，熟地黄、党参、黄芪。

4 典型医案举例

4.1 案例1

患者，女，43岁，2018年8月3日初诊。患者因1个月前吵架后精神抑郁，继而出现洗头时掉发；两日前掉发加重，轻轻一抓即掉一大把，不敢洗头梳头，头皮发麻发痒，头屑多，伴有抑郁，烦躁易怒，口苦，纳差便溏，失眠多梦，舌红苔薄白腻，脉弦细数。证属肝郁脾虚有热，发失所养，治以舒肝健脾 ，养血清热。方用丹栀逍遥散加减，处方:醋柴胡15 g，黄芩12 g，法半夏12 g，当归15 g，炒白术20 g，焦山楂15 g，薄荷6 g，牡丹皮20 g，炒栀子20 g，淡豆豉6 g，郁金20 g，醋香附10 g，防风9 g，甘草6 g，15剂，水煎服，一日一剂，嘱患者忌食辛辣油腻湿冷物，畅情志，慎起居。2018年8月19日二诊：自诉掉发明显减少，抑郁，烦躁易怒改善，口苦消失，饮食好转，饭量增加，睡眠仍差 ，效不更方，前方加侧柏叶12 g，茯神15 g，制何首乌15 g，生姜9 g，继服一月，患者脱发已止，发质乌黑柔顺，食饮佳，睡眠可，诸症皆愈。

按语：该患者因吵架而致精神抑郁，肝气不疏。肝主藏血，性喜条达而恶抑郁，若情志失调，肝失疏泄，则易导致气机紊乱，气为血帅，气血运行失常，毛发失却濡养，引起脱发；情志不畅，易横逆克犯脾土，脾之运化失职，水谷清浊不分则纳差便溏，气血生化乏源而致发失所养；肝为刚脏，肝气郁而化火，则见烦躁易怒，口苦，热扰心神则失眠多梦。故用柴胡疏肝解郁，醋制以入肝；黄芩清热除烦，合柴胡以肝胆同调；当归活血以养血；香附善行血中之气，畅达气机，郁金行气解郁，凉血清心安神；白术健脾益气，焦山楂消食健胃，行气散瘀，使中焦枢轴运化，气血有源，万物以生；法半夏祛湿逐饮以降阳明；丹皮、栀子清热凉血活血；防风、薄荷疏肝行气以祛风；炙甘草益气补中，缓肝之急，且能调和诸药，诸药配伍，共奏疏肝解郁、健脾养血、清热祛风之效。二诊时眠差依旧，湿邪仍重，故予茯神安合法半夏燥湿安神给邪以出路，制何首乌补肝肾益精血以乌法，生姜辛散防其滋腻；患者规律服药，遵从医嘱，注意自我调节故取得了满意的临床疗效。

4.2 案例2

患者，女，55岁，2018年9月20日就诊。患者诉脱发2年余，近日因工作事宜心情抑郁而掉发加重，掉发明显增多，呃逆，两协胀痛，腰酸，五心烦热，手足汗出，舌淡红，苔薄白腻，舌下静脉迂曲，脉弦细。证属肝郁气滞，肝肾阴虚有热，发失所养，治以舒肝解郁，养阴清热。方用丹栀逍遥散加减，处方:柴胡15 g，黄芩12 g，法半夏12 g，当归15 g，白术12 g，香附12 g，丹皮12 g，生地15 g，侧柏叶12 g，制首乌12 g，酒军6 g，五味子9 g，旋复花9 g，15剂。2018年10月7日二诊：患者诉脱发减少，两协胀痛基本消失，嗳气减轻，饮食增加，腰酸改善，五心烦热、手足出汗未见好转，舌脉同前。原方基础上五味子加至15 g，生地加至20 g，制首乌加至20 g，10剂。2018年10月18日三诊：患者诉脱发已止，五心烦热已基本痊愈，偶尔急躁时突然会出现五心烦热，但马上会消失。嘱患者继服5剂以巩固疗效。按语：患者年纪较大，肝肾不足，故五心烦热，手足汗出，木失濡养，加之因工作事宜心情抑郁，肝郁气滞则两协胀痛，克犯脾土则呃逆，郁而化火，气血难以上达，毛发失其滋养则掉发。根据患者症状可知肝肾阴虚，肝郁气滞夹热是其主要病机，治宜疏肝理气，滋补肝肾以清热。方用丹栀逍遥散加减。方中柴胡、香附、黄芩、丹皮疏肝清热，法半夏、旋复花、白术、酒军健脾祛湿以止呃逆，五味子、生地、制首乌补肝肾之阴，当归活血以防诸药滋腻，侧柏叶四季常青，善清血中浮热。二诊时，诸症改善，五心烦热效微，考虑是肝肾阴虚病重药轻之故，所以加大剂量补肝肾之阴。肝气得疏，精血上承，毛发得其濡养，故脱发止，精神安。

5 结 语

脱发作为临床常见的疑难性疾病之一，其致病机理尚未完全明确，近年来中医药在脱发的治疗方面突破很大，取得了很好的疗效。中医治病的核心在于辨证论治，临证察机，使药要和。脱发的发病与肝、脾、肾密切相关，但亦涉及其他脏腑，五脏六腑功能失常都可以导致脱发的发生。而发为血之余，肝主藏血，脾主运化，肝气疏、脾气健则气血生化有源，清阳得以升，浊阴得以降，发得以濡养则柔顺乌黑，反之，则发枯涩色白甚则脱落。因此，治疗以疏肝健脾，养血清热为原则，投以丹栀逍遥散，随证加减，疗效显著。中医诊疗疾病应临证察机，准确辨证，依证立法，依法选方，精准用药，剂量得当。若此，自能取得满意疗效。