后外侧入路空心钉固定治疗后Pilon骨折的效果分析

张新宁，梁志军，郭光辉，吕国栋

后Pilon骨折是介于传统高能量胫骨Pilon骨折与低能量踝关节骨折之间的中间类型，是踝关节在跖屈位垂直暴力与旋转暴力共同作用的结果[1-2]。这类骨折往往有胫骨远端关节面部分塌陷骨折块(Die-punch骨块)，踝关节向后上脱位，通常伴有内踝后丘冠状面骨折及外踝骨折。无论从受伤机制，骨折的形态，还是从治疗原则都与Pilon骨折和踝关节骨折不一样[3]。后Pilon骨折除了不能耐受手术者，均需要手术切开复位内固定。手术入路有后外侧入路和后内侧入路，方式有空心钉、钢板、空心钉加钢板固定。本文采用后外侧入路空心钉固定治疗后Pilon骨折17例，获得了比较满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2014年6月-2018年11月银川市第一人民医院骨科收住院采用后外侧入路空心钉固定治疗的后Pilon骨折17例，其中男10例，女7例，年龄28～61岁，中位年龄37.6岁。均为单侧闭合性骨折，左侧9例，右侧8例，无全身其他部位多发伤，无合并神经血管伤，均合并外踝骨折，11例合并内踝前丘骨折。按受伤原因分为：高处坠落8例，交通事故5例，运动伤4例。根据术前X线片及CT扫描并三维重建，按Klammer等分型[4]：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：入院后患者给予抬高患肢、冰敷、消肿等对症治疗，并予以抗凝药物预防血栓形成，密切观察患肢肿胀情况，防止骨筋膜室综合征。所有患者常规急诊行跟骨牵引术，根据体重及年龄牵引重量6～9公斤，牵引期间鼓励患者做足及足趾背伸功能锻炼。待肿胀消退后行手术治疗，平均牵引时间7 d。

1.2.2 手术方法：手术采用全麻或连硬外麻醉，不合并内踝前丘骨折的患者侧卧位(患肢在上)，合并内踝前丘骨折的漂浮体位(患肢在上)，常规消毒铺巾后上气囊止血带，在跟腱外侧缘和腓骨后缘之间做直切口，切口远端弧形弯向外踝尖端处。依次切开皮肤皮下，避开小隐静脉和腓肠神经，从拇长屈肌和腓骨长短肌之间间隙进入，显露后Pilon骨折，较小的Die-punch骨块如果不影响后Pilon骨折块的复位，不需要特殊处理，如果影响复位可以将其取出。较大的Die-punch骨块需要先行复位并且用克氏针临时固定。复位后Pilon骨折块后，用2～3枚空心钉自后向前固定。从腓骨长短肌前间隙进入显露腓骨骨折端，复位后用外踝解剖锁定钢板固定。合并内踝前丘骨折的患者改变体位至平卧位，根据X片骨折情况做内踝直切口或弧形切口。复位骨折端后用2枚空心钉内固定。做下胫腓拉钩实验结合外旋实验判断下胫腓联合稳定情况，不稳定者打下胫腓螺钉1枚，必要时修复下胫腓前韧带。X线透视正侧踝穴位，骨折复位满意，踝穴位置正常后，冲洗切口，清点对数，关闭切口，部分患者予以石膏外固定4～6周。

1.2.3 术后处理：术后予以抗炎对症等常规治疗，麻醉恢复后即嘱患者病床上行踝关节背伸跖屈、抬腿、屈膝、双腿蹬自行车等功能锻炼。术后2周拆线。8周左右拄双拐杖不完全负重行走，负重大小根据骨折类型及愈合情况决定。下胫腓螺钉固定患者8～12周取出螺钉后开始逐渐负重。半年内每月复查，拍X片，半年后2～3个月复查1次。

1.3 疗效评价：所有患者骨折临床愈合后依据美国足踝外科协会 (AOFAS)的踝关节、后足功能评分标准[5]评估踝关节术后的功能，具体评估患者的自觉疼痛症状、踝关节的自主活动与支撑情况、最大步行的距离、行走楼梯斜坡困难程度、异常步态情况、踝关节的背伸跖屈范围、踝关节的稳定性(有无内、外翻)以及足部对线等项目，总分是100分，以踝关节功能来分级，优为90～100分，良为75～89分，可为50～74分，差为50分以下，越高的分值则意味对应着越好的踝关节恢复功能。

1.4 统计学方法：采用描述性统计方法。

2 结果

17例患者均获得随访,平均随访时间16.5个月(12～25个月)，2例切口皮肤感染，换药治疗后愈合，其余甲级愈合。1例腓肠神经损伤，术后足外侧麻木，予以高压氧、神经营养药物治疗后好转。术后X线显示骨折均复位满意，踝穴间隙正常，内固定可靠，无螺钉松动、螺钉进入关节腔。术后功能评分:优11例,良4例,可2例,差0例,优良率88.2%。

3 讨论

后Pilon骨折近些年逐渐被国内的骨科医生所认可，无论其受伤机制、骨折形态，还是治疗原则都和踝关节骨折及Pilon骨折不一样[6]。后Pilon骨折是受伤时踝关节处于跖屈位置垂直暴力伴有或不伴有旋转暴力作用而产生的，属于中低能量的损伤。骨折位于胫骨远端后柱，骨折线遍及整个后踝冠状面至内踝后丘，甚至延伸至内踝前丘，X片上显示内踝处“双边征”，骨折块较大，在负重区，向上移位明显，有踝关节后上脱位，伴关节面部分塌陷(Die-punch骨块)，并外踝骨折及内踝前丘骨折[7]，是一种特殊类型的后踝骨折。

后Pilon骨折除了不能耐受手术者，均需要手术切开复位内固定[8]，恢复胫骨远端后柱关节面的解剖复位，维持踝关节后方的稳定性。本组所有病例均采用后外侧入路，这也是绝大多数医生在后踝骨折复位固定手术中采用的入路[9]。一个切口可同时显露外踝骨折和后Pilon骨折，入路简单，并发症少，向后牵开拇长屈肌就可以避开小隐静脉和腓肠神经。显露清楚，无论外踝骨折还是后Pilon骨折均可以从肌肉间隙进入，切口损伤小，可直视下同时复位后Pilon和外踝。关于复位的顺序，笔者认为先复位后Pilon骨折，处理好Die-punch骨块，以获得满意的胫距关节面的复位，如果后Pilon骨折块严重粉碎，无法找到复位解剖标志时，可以先复位固定外踝。

多数骨科医生采用后侧支撑钢板固定后Pilon骨折，也有生物力学研究结果[10]表明对于后Pilon骨折，支撑钢板比螺钉固定牢固性更好。但是支撑钢板固定需广泛剥离后踝软组织、打开胫后肌腱鞘，创伤更大，术后钢板也易引起拇长屈肌和胫后肌腱激惹，导致患者行走不适，还需要二次手术取后踝钢板，损伤大。笔者认为后Pilon骨折块和外踝骨折块之间有坚强的下胫腓后韧带连接,外踝骨折块和后Pilon骨折块可以看作是一个整体。当外踝解剖复位后，后Pilon骨折块也由于韧带牵拉复位作用而基本复位。当外踝坚强固定后，大部分后Pilon骨折块在没有固定的情况下也基本稳定。因此，对于骨质基本正常的患者，2～3枚空心钉固定后Pilon骨折强度足够维持其稳定性。本组17例患者固定牢靠，术后均未出现螺钉松动，骨折移位。空心钉固定剥离面明显小于钢板，创伤更小，骨折端骨膜完整，骨折愈合快，钉尾可以埋在骨质里，术后患肢功能好，大部分患者不用二次手术取螺钉。但是对于有严重骨质疏松的患者，空心钉固定会导致术后螺钉切割复位丢失，建议选用后踝的支撑钢板固定。后Pilon骨折粉碎严重空心钉无法固定者及关节面严重压缩塌陷者也建议选用钢板。