关节镜下高强线结和ORTHOCRD PK螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折中的应用研究

郝 斌，万 钧

胫骨髁间嵴骨折是关节内骨折，严重影响关节功能，常发生于儿童和青少年人群[1]。随着社会交通发展和人们生活质量提高，致伤因素呈多样化趋势[2]。胫骨髁间嵴骨折后前交叉韧带松弛张力下降，膝关节过度前移的作用遭到破坏，使膝关节稳定性受到影响，如不及时有效地处理，将继发软骨损伤严重而致创伤性关节炎[3-4]，愈合后将造成髁间窝撞击，影响伸膝功能。我科受肩袖缝合技术的启发采用关节镜下高强线结和ORTHOCRD PK螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折患者31例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者31例，男性22例，女性9例；年龄12～45岁，中位年龄23.4岁。右膝关节19例，左膝关节12例。交通事故伤10例，运动损伤18例，高处坠落伤3例。受伤至手术时间2～7 d，平均4 d。按照Meyers-Mc Keever分型[5]：Ⅱ型14例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。合并半月板损伤4例。术前行膝关节X线片、CT、MRI检查，均提示有胫骨髁间嵴骨折、移位明显。术前查体：抽屉试验阳线，Lachman试验阳线。术前IKDC[7]膝关节主观评分(49.5±6.4)分。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜探查及处理合并伤：合并半月板损伤者一并给予半月板成形或缝合术。

1.2.2 骨折复位及固定：探查胫骨髁间嵴骨折大小及移位情况，利用器械复位骨折块达到解刨复位满意后，根据骨折的方位取克氏针从内或外侧髌上囊进入关节腔临时固定髁间嵴骨折块，利用前交叉定位器于骨折块中心、骨床前方4:30和7:30 精确定位并建立骨隧道。选用自制的过线器(硬膜穿刺针穿入PDS滑线制成)经过膝关节入路，导入2枚高强线通过过线器将2根线的一头从隧道引出。2根高强线分别从前交叉韧带根部绕过，呈8字于骨块前方两处骨道分别引出至胫骨。选取ORTHOCRD PK螺钉专业工具在胫骨隧道下方开口后打入外套筒，将4根高强线安装到RTHOCRD PK螺钉上，拉紧后去除固定骨块克氏针，观察骨折的位置及固定情况，如有部分移位给予调整骨折位置满意后固定RTHOCRD PK螺钉。再次检查骨折复位及固定情况，检查前交叉韧带的紧张度。冲洗关节腔后放置引流管缝合伤口，伸膝位石膏固定。

1.3 术后处理：术后使用抗生素防伤口感染，伸膝位石膏固定4～6周。术后创伤反应减轻后开始下肢肌肉等长收缩训练，6周后更换可调治具并在其保护下开始膝关节屈伸功能训练。3个月根据复查结果逐步进行体育训练。

1.4 随访：术后2、6周复查并给予指导功能训练，术后3、6个月复查X线拍片，进行Lachman试验、前抽屉试验及末次随访IKDC评分。

2 结果

31例患者手术均顺利完成。术后随访3～18个月，术后3个月复查X线：髁间嵴骨折复位满意，未出现移位，且绝大部分患者骨折愈合，未出现向前不稳等现象。术后6周膝关节功能恢复正常水平，术后3个月逐渐进行体育运动，前抽屉试验阴性、Lachman 试验阴性。术后半年未发现有骨折延迟愈合及不愈合、骨折复位丢失、膝关节不稳、膝关节伸直活动受限等并发症。依据IKDC评分标准：术前IKDC评分(49.5±6.4)分，末次随访IKDC评分(96.1±3.2)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

胫骨髁间嵴骨折原本是一种比较少见的关节内骨折，占ACL损伤的14%[6]。但随着人们注重增强自身健康，加强锻炼的认识后此类骨折的发病率逐年提高。膝关节前交叉韧带胫骨的附着点是胫骨髁间嵴，当胫骨髁间嵴骨折后导致前交叉韧带相对松弛，使膝关节明显不稳，当骨折移位明显还将导致膝关节撞击。

根据Meyers-Mc Keever分型[5]判断胫骨髁间嵴骨折是否有手术指征，Ⅰ型骨折一般给予保守治疗、石膏固定，Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型骨折应采取手术治疗[7]。在关节镜下手术视野较好，不仅能及时发现合并症[8]，还能保证骨折良好的复位，通过微创技术达到开放手术的效果。我们在引用缝线和钢丝固定髁间嵴骨折术后复查发现，胫骨固定部分患者膝关节功能训练时线结将骨皮质勒豁而导致固定失效或者骨折复位丢失。通过肩袖损伤修补应用ORTHOCRD PK螺钉的启发，将胫骨外侧高强线胫用ORTHOCRD PK螺钉固定，发现有以下优点：①避免了胫骨外侧骨皮质在膝关节功能训练勒豁的风险。②因为RTHOCRD PK螺钉在固定时有加压功能，加大了固定的可靠性。

手术治疗体会：①清理骨块与骨床间卡压的凝血块及软组织，打磨骨床以利于骨折复位。骨折复位后克氏针临时固定，有利于骨髓道的建立。②在建立骨块隧道时不能将骨块打透，要用硬膜外针缓慢刺穿，以避免在操作过程中将骨块打碎，增加固定的难度。③骨床边缘建立两处骨髓道内口的位置必须在前方4:30和7:30处。如果隧道内口位置在骨折区偏两侧或偏后，以及过于靠近骨折区，此时会造成骨块复位时前方翘起的概率增大[9]。④通过骨块隧道引线并分别从两边从前交叉韧带根部绕过后再从两侧的骨床边缘骨道引出，形成双8字固定骨块。好处为面状双三点固定，具有更高的稳定性，固定范围广，应力承载面积大，骨块不易碎裂，不易嵌入软组织，恢复韧带张力好。⑤胫骨外侧高强线胫用ORTHOCRD PK螺钉固定既避免了固定失效的风险，又可以形成2次对骨块的加压复位。

综上所述，关节镜下高强线结和ORTHOCRD PK螺钉的双8字固定治疗胫骨髁间嵴骨折具有手术创伤小，复位满意，固定牢固，可早期进行膝关节功能康复训练，6周内膝关节功能恢复到伤前水平，效果满意。