一例隐源性机化性肺炎患者的病例分析

章安娜，李云成，刘国栋

（联勤保障部队第九九一医院，湖北 襄阳 441000）

1 病史摘要

患者男，69岁，身高170 cm,体重60 kg，因“咳嗽、咳痰20余天，胸闷、气喘2天”，2019-10-25入院。患者2019-10-5左右受凉后出现咳嗽、咳较多黄脓痰，咳嗽时伴大汗，无其他不适。患者2019-10-17于武汉市医疗救治中心住院，住院期间予以抗感染，抗真菌抗结核等对症治疗，近2日出现胸闷、活动后气喘，就诊于我院。 既往史：无。否认药物，食物过敏史。入院查体：体温37.9℃，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，双下肢无水肿。辅助检查：2019-10-17胸部CT：1.双肺感染，局部胸膜增厚粘连。入院诊断：1.重症肺炎 I型呼吸衰竭 2.低蛋白血症。

入院第1天，患者体温37.9℃，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。辅助检查：血常规：W10.9*10E9/L N94.0%L1.9%，白介素-6 95.0 pg/ml 血沉：90mm/h C反应蛋白：180mg/l ，血气分析：PH7.486 氧饱和度88.8% 胸部CT：两肺广泛炎症，医生给以美罗培南1.0g+100mlNS ivgtt q8h，氟康唑胶囊200mg po qd。第2天患者咳嗽咳痰，精神状态较差，体温38.7℃，辅助检查：痰涂片找到G+杆菌，加用盐酸万古霉素1000mg+250mlNS ivgtt q12h，第3天患者仍咳嗽咳痰，精神食欲睡眠欠佳，体温37.3℃。辅助检查痰涂片：未找到G+球菌，停用氟康唑胶囊，加用醋酸卡泊芬净50mg+100mlNS ivgtt qd，第4天患者仍咳嗽咳痰，咳少量黄脓痰，活动后气短。辅助检查痰涂片：找到 G+G-球菌，加用甲基强的松龙80mg+100mlNS ivgtt bid，第9天患者间断咳黄脓痰，活动后喘气。辅助检查（10.30）血常规：W8.1*10E9/L N88% L6.7% 万古霉素血药浓度：18.24ug/ml 床旁胸片：双肺可见斑片状密度增高影，(11.1) 万古霉素血药浓度：16.03ug/ml医生将甲基强的松龙剂量由80mg减为60mg，第10天患者间断咳嗽、咳黄脓痰。活动后喘气。辅助检查：血常规：W8.2*10E9/L N87.3% L6.4%万古霉素血药浓度：19.91ug/ml。注射用盐酸万古霉素用法用量更换为500mg+100mlNS ivgtt q8h，第13天患者间断咳嗽，咳少量白粘痰。活动后气短。医生将甲基强的松龙60 mg减为40 mg，停用注射用盐酸万古霉素，注射用醋酸卡泊芬净，注射用美罗培南。第18天患者咳嗽及气促明显改善。医生将甲基强的松龙注射液更换成强的松片30mg po qd，第22天患者未诉其他不适。患者出院，出院带药：强的松片(泼尼松) 30mg po qd

2 治疗分析讨论

2.1 抗感染、抗炎治疗方案评价

患者院外对症支持治疗，症状未见明显改善且情况有逐渐恶化趋势，分析原因如下：（1）确诊为感染引起的肺部炎症：院外抗感染剂量或疗程不足或院外所使用的抗菌药物未能覆盖可能的致病菌或致病菌对抗菌药物耐药（2）不排除非感染因素引起的肺部炎症，若为非感染性因素引起的肺部炎症，据患者症状及检查，考虑急性呼吸窘迫综合症，可适当全身应用糖皮质激素抗炎治疗。

入院后，药师认为（1）治初始疗方案无法覆盖可能的耐药菌，如MRSA等。据指南或共识[2,3]均指出抗感染治疗方案中可加用万古霉素或利奈唑胺（2）除考虑细菌感染外，不排除患者真菌感染的可能性。据《肺真菌病诊断和治疗专家共识》[4]该患者可拟诊为肺真菌病，初始治疗应选用卡泊芬净等棘白菌素类更为合理（3）建议适当给予全身糖皮质激素治疗。相关研究已经证实[5]，ARDS是系统炎症反应综合征的肺部表现，糖皮质激素抗炎和免疫抑制能限制早期炎症细胞的普遍激活，有效减少了自身组织在机体扩大的应激反应中所受炎症因子的损伤，使机体对应激耐受性增强[6]

2.2 隐源性机化性肺炎治疗评价

目前关于OP治疗过程中糖皮质激素的使用起始剂量、维持剂量和疗程尚无统一的标准，一般推荐使用泼尼松0.75 mg/kg/d，维持4～6周后逐渐减量，总疗程6～12个月[7]。

患者入院治疗21天后，肺组织活检及病理学检查示肺泡腔内见纤维素、泡沫细胞，最终诊断为机化性肺炎。出院后继续口服泼尼松30 mg/d。药师认为，目前推荐的一般起始治疗剂量为0.75 mg/kg/d，根据患者体重，换算为45 mg/d，故出院带药医嘱泼尼松30 mg/d偏小。