中国居民2004～2016年肝癌死亡趋势分析

贺君剑，魏长慧，李 众，曾 益，唐齐鑫，李芳伟，石妍妍，温书景，郝义彬，孙长青

1)郑州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理学教研室 郑州450001 2)河南省肿瘤医院放疗科 郑州450008 3)洛阳石化医院内科 河南洛阳471012

肝癌是主要的消化系统恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心的数据[1]显示，中国居民肝癌的发病率和死亡率均处于较高水平。近年来随着居民生活水平的提高、饮食习惯的改变及卫生状况的改善，肝癌死亡状况也发生了变化[2]。作者利用全国疾病监测系统死因监测数据，对中国居民2004～2016年肝癌死亡情况进行研究，了解其变化趋势，以期为未来防控工作提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源本研究中的人口统计学资料和死亡数据均来自中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心编著的《中国死因监测数据集：2004～2016》[3]。

1.2方法

1.2.1 基本指标 汇总2004～2016年中国居民肝癌相关数据，按性别、城乡和年龄进行分层，分别计算肝癌粗死亡率，并采用2010年中国第6次人口普查数据计算肝癌年龄标化死亡率[4]。

1.2.2 统计分析方法 利用Excel 2016建立数据表；采用美国国家癌症研究所开发的Joinpoint Regression(4.7.0.0)计算肝癌年龄标化死亡率的年度变化百分比(annual percent change，APC)和平均年度变化百分比(average annual percent change，AAPC)，采用Joinpoint线性回归模型对一段时期的死亡趋势进行分析。Joinpoint线性回归的原理是通过拟合将一个长期趋势线分成若干区段，每段用连续性的线段进行趋势描述。具体操作时拟合死亡率的对数线性模型，通过Monte Carlo置换检验判断转折点的个数、位置以及P值，并根据修正贝叶斯信息(BIC)准则选择最佳模型。置换检验的基本原理：设定转折点个数的最小值为MIN，最大值为MAX。无效假设H0设转折点个数为ka，备择假设H1设转折点个数为kb，其中ka0，表示死亡率逐年上升；若APC=AAPC，则表示无分段点，该组死亡率总体呈单调上升或下降趋势。检验水准α=0.05。

1.2.3 质量控制 中国死因监测数据集本身有着完整的质量控制措施。此外，本研究也对数据进行了严格的质量控制：在汇总数据的过程中采用双录入的方式，如结果有差异则重新进行校验；将性别、城乡、各年龄组分组数据与合计数据进行对比验证，以进一步确保研究数据的准确性。

2 结果

2.1中国居民肝癌死亡概况2004～2016年中国居民肝癌死亡率呈波动趋势，标化死亡率总体呈下降趋势。男性死亡率在标化前后均高于女性；农村居民死亡率标化前后均高于城市。见表1、2。肝癌死亡率随年龄增加呈现上升趋势，标化死亡率随年龄增加呈现先上升后下降趋势。各年龄组男性标化死亡率均高于同年龄组女性。见表3。

表1 2004～2016年中国居民肝癌死亡情况 1/10万

表2 2004～2016年中国城乡居民肝癌死亡情况 1/10万

表3 2004～2016年不同年龄组和性别居民肝癌死亡情况 1/10万

2.2中国居民肝癌死亡趋势分析2004～2016年中国居民肝癌标化死亡率呈下降趋势，在2013年之前下降尤为显著。男性肝癌标化死亡率下降趋势慢于女性。农村居民肝癌标化死亡率始终高于城市居民，但其下降趋势在近几年快于城市，城乡差距逐年缩小。见表4。男性与女性分年龄组标化死亡率拟合结果与总体结果基本一致。见表5。

表4 2004～2016年中国居民肝癌死亡趋势变化 %

3 讨论

3.1中国居民肝癌标化死亡率总体呈下降趋势中国是肝癌大国，每年新发病例数占全球病例数50%以上，发病率及死亡率均高于世界平均水平。该研究结果显示，2004～2016年间中国居民肝癌死亡率虽然呈现波动起伏，但年龄标化死亡率总体呈下降趋势，表明肝癌死亡状况有所改善，这与以往研究[5]结果一致。首先这得益于中国居民防癌抗癌意识逐步增强，不良饮食习惯逐渐减少。其次，乙肝与肝癌的发生发展密切相关，而中国新生儿及成年居民乙肝疫苗的接种已非常普及，这对肝癌防控起到了良好促进作用。此外在肝癌治疗领域，除了常规手术治疗之外，多种新型治疗手段的综合运用都显著提升了肝癌患者的生存率[6]。

表5 2004～2016年不同年龄组和性别居民肝癌死亡趋势变化 %

3.2中国居民肝癌死亡率的性别差异和城乡差异显著中国男性居民肝癌死亡率及标化死亡率均高于同期同年龄组女性，且二者差值较大，结合死亡趋势变化情况，男性肝癌标化死亡率下降速度也小于女性，这与以往研究[7]结果一致。究其原因，首先，雄性激素与乙肝病毒慢性感染之间存在的交互作用，可能使得中国男性乙肝病毒感染率高于女性，从而导致肝癌发病率和死亡率与女性相比状况不佳[8]。其次，乙醇可通过对肝细胞的直接损伤、增加氧自由基活性、促进氧化应激等途径导致肝损伤、肝硬化，进而诱发肝癌。中国男性乙醇摄入的频率及数量都远远高于女性，该因素对性别间肝癌死亡状况差别的影响举足轻重。女性肝癌患者的整体死亡状况虽然好于男性，但70岁以上老年女性标化死亡率下降趋势慢于男性，50～55岁女性标化死亡率上升快于男性，表明中老年女性肝癌患者死亡趋势变化不容乐观，相关原因有待进一步研究。

分地区而言，中国农村肝癌死亡率和标化死亡率均高于城市，其主要原因可能为农村居民易接触腌制食品和高脂食物，饮用水体易受到微囊藻毒素等肝毒性物质污染，喷洒农药时暴露于化学致癌物等，导致肝癌发病率较高[9]。而经济条件差、肿瘤筛查难度大、患者就医率低、随访不及时促使肝癌转移复发等因素导致肝癌死亡率较高。有研究[10]发现，中国肝癌患者5 a生存率为10.1%，而农村患者的生存率不及城市患者的一半。本研究结果显示，近几年农村居民肝癌标化死亡率下降快于城市，城乡死亡状况的差距正在缩小。一方面随着医疗体制改革的不断深化，有关部门对基层农村卫生保健问题的关注力度日益增加；另一方面由于医联体的构建及区域医疗资源共享机制的形成，农村肝癌患者的就医环境也不断改善，肝癌死亡状况呈现好转态势。

3.3中国居民肝癌死亡状况在部分年龄段呈恶化态势不同年龄组居民肝癌死亡状况及变化趋势显示，55岁及以上年龄段人群肝癌死亡率随着年龄的增长呈现出急剧上升的趋势，85岁之后达到高峰，经年龄标准化后死亡率在40～65岁急剧升高，但65岁之后呈现下降趋势。这在一定程度上说明了中国老龄人口比例较标准人口有所增加，老龄化的程度逐渐加重。由此推论，即使中国居民肝癌标化死亡率有所下降，但由于老年人口数增加也势必导致肝癌实际死亡数的增加，肝癌死亡状况不容乐观。

肝癌死亡趋势分析结果还显示，在其他年龄组居民肝癌死亡状况好转的同时，85岁以上高龄居民的肝癌标化死亡率近年来变化不显著，50～55岁居民肝癌标化死亡率明显上升。有研究[11]表明，高龄肝癌患者初诊时肿块最大直径小于普通患者，且因其整体代谢水平下降，作为肝癌血清标志物的甲胎蛋白含量低于其他年龄组患者。以上因素不利于高龄患者的早期筛查和诊断。高龄肝癌患者机体免疫力差，基础慢性病多，肝脏储备能力弱，手术切除肿瘤风险高，术后易出现并发症，这些因素对高龄患者的生命造成很大威胁，可能导致了其死亡率居高不下[12]。对于50～55岁中年肝癌患者，有研究[13]表明其患癌后生活质量低于其他年龄组，主要原因为该年龄段患者大多属于家庭和社会的中流砥柱，工作压力大，易忽略身体状况，肝癌确诊时多处于病情的中晚期，失去根治的机会。这些因素都可能造成中年组患者的肝癌死亡状况持续恶化。

综上所述，2004～2016年中国居民肝癌死亡情况总体向好，标化死亡率显著下降，城乡差异也逐步缩小。但还应注意，中国居民肝癌粗死亡率依然处于较高水平，高龄老人肝癌死亡状况改善不明显，部分年龄段居民肝癌死亡状况有恶化趋势。卫生部门应结合肝癌流行病学特点及死亡分布趋势，依据性别、城乡、年龄采取综合防治措施，有的放矢地开展三级预防。