六西格玛管理法在降低新生儿PICC导管维护相关并发症中的应用

2020-02-27杨江兰

上海护理 2020年2期

薛峰，杨江兰，2

（1. 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海200127；2. 上海浦滨儿童医院，上海 200136）

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）在新生儿监护室广泛使用，具有操作简便、避免反复穿刺、减少刺激性药物对血管的损伤、满足长期治疗和营养的需求等优点。但若维护不当易发生导管堵塞、中央导管相关性血流感染、静脉炎、导管头端异位、血栓形成等并发症［1-2］，从而缩短导管的使用时间，甚至威胁患儿生命。目前，我国临床对PICC 管理存在重穿刺、轻维护的现象，尤其是新生儿体重越低、胎龄越小，更易因其免疫机制低下、静脉条件差、需长期输注TPN 等原因，导致机械性静脉炎、注射部位感染等并发症［3-4］。如何提高PICC 维护效果日益成为了临床关注的问题。六西格玛管理法是一种结构性、系统解决问题的科学管理方法，通过定义、测量、分析、改进、控制5 个阶段，从而改善和控制服务流程的缺陷［5］。本研究旨在探讨六西格玛管理法在降低新生儿PICC 导管维护相关并发症中的应用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选取2016 年1 月—2017 年12 月收治于本院新生儿监护室行PICC 置管的新生儿386 例，以2017 年1—12 月收治的214 例为观察组，以2016 年1—12 月收治的172 例为对照组。纳入标准：经外周静脉置入中心静脉导管的新生儿；经患儿家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：放弃治疗致拔管者；患儿家属中途要求退出。

1.2 方法

1.2.1 定义阶段确定项目范围与目标，组建管理小组，成员包括科室护士长、已取得上海市护理学会PICC 专科护士适任证书和PICC 维护证书的护士。应用六西格玛管理法，明确项目质量关键点为降低新生儿PICC 导管维护相关并发症。新生儿PICC 导管维护相关并发症定义为在新生儿监护室，PICC 置管后，因维护过程缺陷导致的并发症，包括堵管、静脉炎、导管异位、穿刺部位渗血、导管相关血流感染。

1.2.2 测量阶段管理小组回顾分析2016 年1—12 月行PICC 置管新生儿的病历，统计PICC 导管维护相关并发症发生情况，包括堵管、静脉炎、导管异位、穿刺部位渗血、导管相关血流感染，以及维护者、每班记录导管状态、使用药物、用药时间等。

1.2.3 分析阶段通过头脑风暴和现场调研，提出相关因素包括患者因素、护士因素、制度因素、环境因素、流程因素等。进一步通过头脑风暴法，确定要因：PICC维护缺乏同质性；缺乏具PICC 维护资格证的护士；日常督导不足；评估频次、内容不一致。（扫描文末二维码可了解新生儿PICC 维护相关并发症的相关因素的更多图文信息）

1.2.4 改进阶段根据分析结果，针对主要影响因素制订一系列整改措施。

1.2.4.1 PICC 维护人员分层管理PICC 管理组负责对人员培训、质量控制管理、持续性流程优化；PICC 核心组包括未获得PICC 专科护士证书或维护证书的临床组组长、副组长、总责任护士和具有主管护师职称的责任护士，负责日常质量监控，开展评估、敷贴更换、使用TPN 的冲封管等易引起并发症的操作；责任护士负责更换补液、导管维护协助等。

1.2.4.2 PICC 导管维护资格适任培训培训对象为PICC 核心组护士，使用婴儿静脉穿刺训练模型开展模拟培训，考核标准为操作的各环节均符合标准，并在管理组护士的督导下完成至少10 例PICC 的全程护理。每月采用参与式培训，由核心组讨论、审核并修订案例，培训前1 周将案例发放给每组，每组成员在查阅资料后根据根源分析法进行原因分析，在培训当日进行汇报和组间头脑风暴，以提升成员的问题发现和应对能力。

1.2.4.3 PICC 维护核心任务清单根据薄弱和关键环节完善质量监控系统，制订《PICC 维护核心任务清单》，由PICC 核心组护士负责，每日下午巡视并和责任护士共同评估所有PICC 置管患者［6］，包括导管留置的必要性、提醒或指导责任护士护理要点等。

1.2.4.4 PICC 维护操作任务清单根据循证方法，制订《PICC 维护操作任务清单》，包括敷料更换、冲封管等操作，由核心组护士于操作前阅读每个任务要点，操作中若有违反立即停止并纠正，操作后对违反环节进行记录，以确保维护操作的同质性。如敷贴更换的任务清单包括：每5～7 天或立即更换透明敷料［7］；使用一次性PICC 换药包［8］；胎龄低或日龄少者谨慎撕脱敷料和胶布［1］；使用安尔碘清洁周围皮肤，并用75%乙醇脱碘，有污迹或血迹时先清洁再消毒［8］；使用无菌生理盐水湿润棉签清洁针眼和导管；使用酒精棉片避开针眼1 cm 由内向外清洁皮肤和延长管；使用氯已定消毒针眼并停顿3 s，由内向外用力摩擦，消毒范围大于敷贴范围［9］；用无张力法贴免缝胶带和敷贴。舒适护理的任务清单包括［10-11］：降低周围环境声音分贝；操作时覆盖非操作区域，放置在最适温度的辐射台上；轻柔地按摩或抚摸患儿身体；非营养性吸吮，直至操作结束后5 min；袋鼠式护理；置管后置于暖箱鸟巢中。

1.2.5 控制阶段在实施改进措施的基础上，加强管理小组的监控力度，包括规范性检查和定期反馈。管理小组根据《PICC 维护核心任务清单》和《PICC 维护操作任务清单》，每周抽取10%的患者进行督查；每周不定时对维护操作时的手卫生进行监测，包括洗手时机和手部菌落数检测，每月全覆盖100%；每月护理质量讲评时做分析汇报，对干预措施实时调整。

1.3 评价指标比较实施六西格玛管理法前后两组新生儿堵管、静脉炎、导管异位、穿刺部位渗血、导管相关血流感染等PICC 维护相关并发症发生情况。

1.4 统计学方法用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数± 标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。应用t 检验和χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿一般资料观察组中，男117 例，女97 例；胎龄23～33 周，平均胎龄（26.1 ± 4.7） d；平均住院天数（25.5 ± 15.1） d；足月儿伴其他疾病2 例，早产儿212 例，其中极低出生体重儿113 例，超低出生体重儿17 例，伴先天性心脏病、DIC、新生儿呼吸窘迫综合征23 例。对照组中，男101 例，女71 例；胎龄24～35 周，平均胎龄（28.7 ± 5.4） d；平均住院天数（27.5 ±13.7） d；足月儿伴其他疾病3 例，早产儿169 例，其中极低出生体重儿104 例，超低出生体重儿13 例，伴先天性心脏病、DIC、新生儿呼吸窘迫综合征等27 例。两组新生儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组新生儿PICC 导管并发症发生情况见表1。

3 讨论

3.1 应用六西格玛管理法可降低导管相关并发症的发生六西格玛管理法是企业及医疗机构进行管理实践的理论指导，重点是将所有的工作作为一种流程，采用量化的方法，分析流程中影响质量最关键的因素并加以改进，从而达到更好的效果。本研究实施过程中，从管理、流程、环境、护理人员、患儿等多因素查找主要因素，制订可行的流程和标准，是整个工作管理流程优化，精髓是细节管理，从而提高工作效率［12］。本研究结果显示，观察组发生堵管、静脉炎、导管相关血流感染明显少于对照组（P＜0.05）。因此，六西格玛管理法在PICC 维护管理中具有临床应用价值。

表1 两组新生儿PICC 导管维护相关并发症发生情况

3.2 PICC 维护人员分层管理使团队具备足够的适任力目前，PICC 维护培训多为上海市护理学会的统一培训，获得资格证的护士相对较少，大多数医院的PICC 维护护士仅接受了医院内培训。研究显示，低职称护士PICC 维护知识和技能评价得分最低，其次是偶尔从事PICC 维护的护士［13］。本研究对PICC 维护人员的资质做了严格规定，在我国《静脉治疗护理技术操作规范》规定［8］的5 年以上工作经验的基础上，增加了科内职责和职称要求。各组组长和副组长均为临床绩效优秀的高年资护士，对病情的判断和处理经验丰富，组织和协调能力强。总责任护士的职责是对分区的所有患者的病情管理，有助于医护协调和护理实践的连续性。主管护师包含了临床一线高年资护士和部分高学历的年轻护士，均通过临床、科研、教学的评估，在循证护理等方面具备优势。多项研究显示，中心静脉团队可使CLABSIs 的发生率降低45%～79%［14-15］，与本研究结果基本一致。本研究中，多层次的PICC 维护团队和清晰的职责可充分激发护士的积极性，而参与式培训是以明确培训目标为前提，亲身体验临床工作可能遇到的情景或问题的分析和干预方法，如对未严格执行无菌操作可能导致的后果进行分析讨论，有助于其提高直观和维护操作要点的依从性，提升各能级护士的积极性和自主性［9］，提供同质化的护理。

3.3 以循证方法为基础的任务清单有助于临床实践和监控的同质性虽然美国疾控中心发布了预防CLABSIs 的循证指南，但每家医院的应用不尽相同［16］，仅28%的科室应用了最大无菌屏障的所有措施，10%的护理人员正确知晓敷贴更换频次［17］。研究显示，通过标准化的任务清单，如日常评估、敷贴更换等操作，能确保每个环节的正确性，能有效降低CLABSIs，延长导管使用时间［18］。因此，有必要运用任务清单将导管维护的每个环节纳入管理，促使质量监控团队和关键操作的同质性，有助于持续性的精细化管理。 PICC 留置时间是导管堵塞的独立危险因素［19］，本研究以循证方法为基础制订任务清单，《PICC 维护核心任务清单》要求核心组护士每天评估导管保留的必要性，非必要时尽早拔管。 2016 版《输液治疗实践标准》未标明新生儿更换频次，相关研究通过系统评价提出，新生儿PICC 置管期间，每7 天更换1 次敷料是较适宜的更换频次［7］，《PICC 维护关键操作任务清单》规定了敷贴更换频次。治疗性触觉接触如营养性吸吮、抚摸等，可以使新生儿产生明显的安全感，促进新生儿生理稳定并减轻疼痛等不适，使新生儿最大程度保持安静状态，减少因哭闹、肢体过多活动使导管压力增大血液回流和导管松动的风险［10-11］，《PICC 维护关键操作任务清单》要求应用非药物性镇痛的联合方法。