红细胞分布宽度联合NT- proBNP预测ST 段抬高型心肌梗死急诊PCI 后心电图ST 段回落不良的临床价值

陈景弘 俞琦

ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是临床常见的急性冠脉综合征类型之一，其高致残和致死率给患者生命健康和家庭造成严重的影响。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）作为心肌梗死患者首选的血运重建方式，能够迅速开通梗死相关动脉（infarct related artery，IRA）。但大量临床研究显示，在IRA 开通后，即使患者获得了TIMI Ⅲ级血流，仍有部分患者（约30%）出现心肌组织再灌注不良，通过心电图检查发现ST 段回落不良现象[1-2]。而ST 段回落不良则能显著增加PCI 术后心力衰竭及心源性死亡的风险。因此，如何早期评估ST 段回落不良的发生，并区别高危患者对于临床十分有必要。红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是反映红细胞体积和大小变化的参数之一，相关研究认为，即使人群RDW 在正常范围内增加，其心血管疾病发病和死亡的风险亦显著增高，因此被认为是一种预测心血管疾病的独立预测因子[3]。N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic petide，NT-proBNP）是评价心力衰竭、心肌梗死危险分层与预后转归的常见生化指标[4]，然而其与PCI 后心电图ST 段回落不良的关系的研究则鲜有报道。本研究旨在通过检测RDW 和NT-proBNP 水平，探讨两者联合检测预测STEMI 患者急诊PCI 后心电图ST 段回落不良的临床价值，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017 年1 月至2019 年1 月我院收治的接受急诊PCI 治疗的STEMI 患者252 例，其中男144 例，女108 例，年龄53～78（66.24±6.18）岁。纳入标准：（1）STEMI 诊断符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]相关标准，患者均在发病后12h 内实施急诊PCI；（2）PCI 操作严格按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》[6]实施，PCI 均成功实施，术后IRA 获得TIMI Ⅲ级前向血流，残余狭窄＜30%，无夹层和血栓等并发症。排除标准：预激综合征、完全性左束支传导阻滞、起搏器心律等干扰ST 段分析的患者，溶栓后PCI，恶性肿瘤，伴有严重的肝、肾等脏器功能障碍，造血系统疾病，严重的感染性疾病，中重度贫血者，近3 个月内输过血制品，接受过铁剂、维生素B12和促红细胞生成素等治疗者。本研究经过本院伦理委员会批准，两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 心电图检测及分组 采用美国GE 公司的MACl200ST 型心电图仪对患者进行检查，记录PCI术前、术后60min 时的心电图。ST 段回落不良的标准：首先选择PCI 术前心电图中ST 段抬高幅度最大的导联（以TP 段为等电位，测量J 点后20ms 时的ST段最高幅度），于PCI 术后60min 测量该导联ST 段回落率=（PCI 前ST 段抬高幅度-PCI 后ST 段抬高幅度）/PCI 前ST 段抬高幅度×100%，若ST 段回落率＜50%则定义为ST 段回落不良[1-2]，≥50%定义为ST 段回落良好。根据ST 段回落情况进行分组。

1.2.2 一般资料收集 收集两组患者的一般资料，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟史、入院时收缩压、舒张压、心率、是否前壁心肌梗死、既往病史（高血压、糖尿病、血脂异常、陈旧性心肌梗死）、胸痛到球囊扩张时间、Killip 分级。患者入院后即刻行实验室检查，采用飞利浦公司的HD-11XE 型彩色多普勒超声仪进行超声心动图检查，记录左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）。入院后于实施PCI 前，急诊抽取静脉血5ml，采用罗氏Cobas c800 型全自动生化分析仪检测血浆肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、NT-proBNP、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、血尿酸（UA）、血肌酐（Cr）、纤维蛋白原、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；采用迈瑞公司BC-5500 型全自动血细胞分析仪检测白细胞计数、RDW。

1.2.3 PCI 术中资料收集 PCI 术中资料包括IRA、病变血管支数、靶病变血管直径、靶病变血管长度、球囊扩张压力、替罗非班使用、血栓抽吸、置入支架个数。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本的成组t 检验；计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验；STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的相关因素采用非条件二分类logistic 回归方程分析，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析RDW 和NT-proBNP 预测ST 段回落不良的价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 ST 段回落不良组68 例，ST 段回落良好组184 例，两组一般资料比较见表1。

由表1 可见，ST 段回落不良组Killip 分级≥2级、前壁心肌梗死比例、胸痛到球囊扩张时间高于ST 段回落良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 两组PCI 术中资料比较 见表2。

由表2 可见，两组病变血管支数、IRA、替罗非班使用、血栓抽吸、置入支架个数、靶病变血管直径、靶病变血管长度、球囊扩张压力比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组实验室检查指标比较 见表3。

由表3 可见，两组cTnI、Cr、TC、LDL-C、HDL-C、白细胞计数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。ST 段回落不良组入院时CK-MB、hs-CRP、UA、纤维蛋白原、TG 均高于ST 段回落良好组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01）。ST 段回落不良组NTproBNP、RDW 水平显著高于ST 段回落良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.4 STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的logistic回归分析 见表4。

由表4 可见，经过多元logistic 回归方程显示，Killip≥2 级、胸痛到球囊扩张时间、前壁心肌梗死、UA、纤维蛋白原、NT-proBNP、RDW 均是ST 段回落不良的独立危险因素（P＜0.05 或0.01）。

表1 两组一般基本资料的比较

表2 两组PCI 术中资料比较

表3 两组实验室检查指标比较

表4 STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的logistic 回归分析

2.5 NT-proBNP、RDW 预测STEMI 经PCI 后ST 段回落不良的ROC 曲线 见图1。

由图1 可见，NT-proBNP 和RDW 预测STEMI患者PCI 后ST 段回落良好的ROC 曲线下面积分别为0.771 和0.689，最佳诊断截点分别为3 840.65pg/ml和15.37%，灵敏度分别为79.24%和74.21%，特异度分别为84.33%、67.16%。两者联合预测的ROC 曲线下面积为0.849（0.738～0.920），显著高于两者单独预测的面积，差异有统计学意义（Z=2.910，P＜0.05）。

3 讨论

随着心肌梗死发病率的不断增加，接受PCI 术治疗患者的数量较既往有了极大的提高，虽然PCI被公认为心肌梗死患者血运重建的首选方式，然而PCI 后ST 段回落不良发生率的居高不下仍引起了临床医师的高度关注[2]。

图1 NT-proBNP、RDW 预测STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的ROC 曲线

生理状态下ST 段处于动作电位中的平台期（2相时期），由Ca2+、K+、Na+等离子流跨膜所形成。当心肌细胞发生缺血损伤后，平台期K+离子外流增加，心外膜Ito 电流增大，心外膜心肌细胞的平台期消失，导致心内膜与心外膜之间的电位差增大，从而表现出ST 段抬高。当IRA 恢复再灌注后，K+离子外流及心外膜Ito 电流减少，抬高的ST 段则快速回落。因此ST 段回落的幅度则被心电生理学界认为是心肌组织再灌注的重要参考指标[7-8]。相关临床研究已表明，ST 段回落不良与PCI 后心功能恢复情况，近期主要心血管不良事件的发生有高度相关[9]。对于PCI 后ST 段回落不良的患者来说，IRA 虽已获得了TIMI Ⅲ级血流，但患者心肌组织并未获得真正意义上的再灌注。有研究认为ST 段回落不良的发生与心肌微血管栓塞、微血管痉挛、缺血再灌注损伤、内皮功能障碍、炎症反应、氧化应激等有关[2]。

RDW 是评价红细胞体积异质性的参数，属于血常规检查指标，该指标比在血涂片上观察红细胞形态大小更为准确和客观。因此，其主要应用于评估贫血的分类，小细胞低色素性贫血的鉴别诊断，以及缺铁性贫血诊断治疗中。有研究认为，RDW 是一种新型的炎症反应和氧化应激指标，RDW 增高常预示着机体处于一种微炎症和氧化-抗氧化失衡状态[10]。另有研究表明，RDW 增高与心血管疾病发病和预后状态密切相关。Chang 等[11]对接受PCI 治疗的STEMI患者进行长期随访研究显示，高水平RDW 患者（＞13.25%）发生主要心血管事件的风险显著高于低水平RDW 患者，并认为RDW 是预测主要心血管不良事件发生的独立预测因子。Sahin 等[12]报道显示，非急性ST 段抬高型心肌梗死（non-SF-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者中高SYNTAX 评分者的RDW 水平显著高于低SYNTAX 评分者，并认为RDW 水平越高则冠状动脉病变越严重，是影响冠状动脉病变严重程度的的独立因素。王献忠等[13]则报道认为RDW 水平越高，则心肌梗死PCI 后心肌灌注不良情况则越差，预后不良风险越高。本研究结果显示，ST 段回落不良组RDW 水平高于ST 段回落良好组，且logistic 回归方程显示RDW 是STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的独立危险因素。PCI 前RDW 水平越高，则PCI 后发生ST段回落不良的风险增加其机制推测为：STEMI 由于炎症和氧化应激反应可抑制骨髓造血干细胞，还能抑制促红细胞生成素合成，导致未成熟的网织红细胞比例增加，表现为RDW 增高[14]。有研究认为，RDW水平越高，则预示着炎症反应和氧化应激程度越高[15]，而炎症与氧化应激程度越高，心肌微循环障碍和心肌组织灌注不良的发生风险则越高[2]，而心肌微循环障碍和灌注不良导致了ST 段回落不良的发生。

NT-proBNP 在评估心室功能状态方面有较高的特异度和敏感度，被临床推荐为评价急性冠脉综合征和心力衰竭危险分层与预后的重要生化指标[16]。NT-proBNP 的表达水平主要受到神经体液因素与心室壁张力的调节，当心室壁张力增高或心室容量负荷增加时，NT-proBNP 表达水平显著增高。心肌缺血损伤后导致心肌收缩力下降，而缺血周围的正常心肌细胞可代偿性出现收缩力增加，导致局部心室壁张力增加，NT-proBNP 表达则相应增加[17]。本研究结果显示，ST 段回落不良组NT-proBNP 水平高于ST 段回落良好组，且logistic 回归方程显示NT-proBNP 是STEMI 患者PCI 后ST 段回落不良的独立危险因素。NT-proBNP 增高与ST 段回落不良的关系机制可能为：NT-proBNP 越高通常预示着STEMI 患者心室壁张力增加，且交感神经激活程度更为严重[18]，因此，术前NT-proBNP 水平越高则表示心室壁张力越大，儿茶酚胺含量越高，不仅不利于心肌微循环，还会导致冠状动脉微血管痉挛和内皮功能障碍，促进PCI 后心肌再灌注不良的发生，经过心电图检查可显示出ST 段回落不良。

综上所述，RDW 和NT-proBNP 可能是STEMI患者PCI 后ST 段回落不良的独立预测因素，两者联合检测可显著提高预测价值，有助于识别ST 段回落不良的高危心肌梗死患者。