毛德西辨治痰湿的启示

曾垂义

毛德西是河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）主任医师、教授、研究生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首届百名中医药科普专家，河南中医事业终身成就奖获得者。

人之脏腑经络、四肢百骸，津液无处不泽，若津液运化失常，便会产生痰湿，痰湿可随经络上下游离，发生许多疾患，故有“痰生百病”“百病多由痰作祟”之说。痰湿性黏腻、重浊，缠绵交结，难以速愈。毛德西老师专精而博学，方简而效验。毛老师对痰湿论治有独到见解，临床治疗痰湿证各种疾病，疗效确切。笔者有幸侍诊毛老师左右，研习其诊疗经验，今略谈心得，与同道分享。

分三焦辨证而重视中焦

毛老师辨治痰湿时常以三焦区分而总不离中焦。他指出，痰湿既是病理产物，又是致病因素。痰湿的形成与五脏、三焦等脏腑有关，各脏腑气化功能失常、水液代谢障碍，均可产生痰湿，尤以肺脾肾关系最为密切。《不居集·痰证扼要》记载：“虚损之痰，总不离脾肺肾三经之不足也……故痰之来者，无不在于肺;而痰之化也，无不在于脾;若论痰之本，又无不在于肾。”肺为水之上源，主宣发肃降，肺失宣肃，津液输布失常，停为水湿，聚而为痰。脾主运化水湿，位于中焦，是气机升降之枢纽，饮食、忧思、劳倦等损伤脾胃，脾失健运，水湿运化失常，变生痰湿。肾主水，肾之气化功能是津液代谢的动力，肾气虚弱，气化失常，津液运行失常，聚生痰湿。无论有形、无形之痰，居于三焦，均可引起相關疾病和症状。

毛老师指出，痰湿蕴居上焦，引起心肺病证，比如胸痹心痛、心悸、失眠、咳嗽、喘证、哮证、肺痿等病，出现胸闷如窒、胸胁满、心悸不安、心烦失眠、多梦等心系疾病，咳嗽、胸闷、气喘等肺系疾病，而且上焦痰湿常易化热，出现痰热扰心、痰热蕴肺等证。痰湿蕴居中焦，引起消化系统疾病，比如胃痛、胃痞、呃逆、呕吐、腹痛、腹泻、胁痛、积聚等病，出现纳差、泛酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、泄泻、胁胀、胁痛、口干、口苦、便秘等症状，中焦痰湿可从热化或寒化。痰湿蕴居下焦，主要引起肾、膀胱疾病，比如腰痛、淋证、癃闭等病，出现腰痛、腰胀、小便淋漓、小便灼热等疾病;下焦痰湿热化者居多。三焦之痰湿，舌苔均表现厚腻、腐苔等，化热则黄腻。脏腑之中，“脾为生痰之源”，表明痰湿的生成，均与脾胃有关。或脾胃本身病变，导致痰湿生成，或他脏病变影响脾胃，产生痰湿。脾为后天之本、气血生化之源，痰湿困脾，脾胃虚弱，一方面导致痰湿生成，形成恶性循环，另一方面气血生化不足，后天失养，常引起变证。因而，脾胃在痰湿中的地位尤为重要，脾升胃降功能正常，痰湿易除不易生，反之，则易生不易除。

注重芳香化湿药物的应用

毛老师对痰湿病的治疗遵循“上焦清热燥湿，中焦芳香化湿，下焦淡渗利湿”的总原则。因上焦痰湿多热化，临床常用黄连、黄芩、苦参等苦寒清热燥湿药物;痰湿闲顿中焦，常用藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、厚朴花、苍术、代代花等芳香化湿药物，尤喜以蕴香、佩兰、砂仁配伍，或厚朴花、代代花等搭配;痰湿流注下焦，常以薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前子等淡渗利湿药物。

毛老师认为，中焦是痰湿产生的根本，因而治疗痰湿应不离脾胃。一要恢复脾胃功能，断其痰湿生成之源，化除已有痰湿;二要防止脾胃的进一步损伤，包括药物、饮食、情志、劳倦等。医者尤不能以药物损伤脾胃，所以用药要轻灵。芳香化湿药物多辛温，入脾胃经，无大寒大热之性，符合“病痰饮者，当以温药和之”的原则，既可温化痰湿，又无助湿生热，更无寒凉伤气之弊，对中焦痰湿尤为适宜。痰湿本应温化，即使痰湿化热，也可应用芳香化湿药物断其根源。且芳香化湿药物有健脾、行气、止呕等功效，有助于恢复脾胃功能。临床中，治疗痰湿证者，方中常以藿香、佩兰、砂仁为伍，对体弱年高者，更取厚朴花、代代花等芳香花类药物醒脾化湿，慢慢地呈现其独特功效。

运用温阳药以祛顽痰湿浊

一部分痰湿证者，病久反复，成顽痰湿浊，临床治疗棘手。毛老师认为，此类多为久病患者，或病情复杂、脏腑功能失调，或失于治疗，或用药不当，或日日为情志所伤者。痰湿蕴结体内，并绵绵而生，日积月累，痰湿胶着而成顽痰湿浊痼疾。临床常见痰湿之腻苔逐渐消退，甚或遗留部分腻苔不易退去，且常位于中后部，治疗时间达数月或更长。痰湿治疗的根本原则是“温化”，但对于此类疾病，普通的辛温化湿药物往往难以达到理想效果，可在组方中稍加附子、肉桂、干姜等辛热药物，化其胶着状态的痰湿，往往能够取得满意效果。但用量不可过大，一般3克～6克为宜，甚至更少，以免伤阴耗津，故在应用附子、肉桂之类药物时，毛老师常加入沙参、麦冬以防辛燥伤阴，导致痰湿胶着状态加重。对于此类痼疾，宜缓功渐进，而不宜求其速效，往往能够取得预期疗效。