抽动障碍的诊断与治疗

闫文浩

抽动障碍（tic disorders，TD），俗称“抽动症”，是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。其临床表现多样，可伴随多种共患病。

一、表 现

一般特征：

TD的起病年龄为2岁～21岁，以5岁～10岁最多见，10岁～12岁最为严重;男性明显多于女性，男女比例为（3～5）∶1。

抽动分类：

分为运动性抽动和发声性抽动。

运动性抽动是指头面部、颈、肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动。

发声性抽动是指口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。

有40%～55%的患儿在发生运动性抽动或发声性抽动之前出现身体局部不适感，称为感觉性抽动（sensory tics），被认为是先兆症状（前驱症状），年长儿尤为多见，包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异样感觉。

抽动特点：

抽动表现为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩。

1.抽动通常从面部开始，逐渐发展到头、颈、肩部肌肉，而后波及躯干及上肢、下肢。

2.可以从一种形式转变为另一种形式，或者出现新的抽动形式。

3.症状时好时坏，可暂时或长期自然缓解，也可因某些诱因加重或减轻。

4.与其他运动障碍不同，抽动是在运动功能正常的情况下发生，非持久性存在，且症状可短暂自我控制。常见加重抽动的因素包括紧张、焦虑、生气、惊吓、兴奋、疲劳、感染、被人提醒等。常见减轻抽动的因素包括注意力集中、放松、情绪稳定等。

约半数患儿共患1种或多种行为障碍，被称为共患病，包括注意缺陷多动障碍（ADHD）、学习困难（LD）、强迫障碍（OCD）、睡眠障碍（SD）、情绪障碍（ED）、自伤行为（SIB）、品行障碍（CD）、暴怒发作等。其中共患ADHD最为常见。共患病增加了疾病的复杂性和严重性，影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康发展，给治疗和管理增添诸多困难。

二、诊 断

抽动障碍根据临床特点和病程长短，分为短暂性抽动障碍、慢性抽动障碍和Tourette（音译：图雷特）综合征（Tourette syndrome，TS）3种类型。

短暂性抽动障碍需符合以下标准：

1.通常多在儿童或少年期起病。

2.有不自主重复、快速、无目的单一或多部位肌群抽动或单一的发声。

3.抽动能受意志暂时控制数分钟或数小时。

4.抽动强度或抽动部位可以改变。

5.抽动症状1天内可出现多次，天天如此，至少持续2周，但不超过1年。

6.排除小舞蹈症、肝豆状核变性、肌阵挛性癫痫以及其他神经系统疾病引起的运动障碍。

慢性运动抽动或发声抽动需符合下列标准：

1.具有不自主抽动，任何一次抽动不超过3组肌群或具有发声抽動。

2.抽动症状表现及强度持久不变。

3.能受意志控制数分钟或数小时。

4.病程至少持续1年以上。

5.排除慢性锥体外系疾病。

Tourette综合征需符合下列标准：

1.在病程的某些时候存在着多种运动和1种或多种发声抽动，但不一定同时存在。

2.一天内发作多次抽动（通常是一阵阵发作），几乎天天如此，间歇发作期超过1年。

3.抽动部位、数量频数、复杂程度和严重程度随时间而改变。

4.21岁以前发病。

5.除精神活性物质中毒或已知中枢神经系统疾病等。

三、鉴 别

1.肌张力障碍也是一种不自主运动引起的扭曲、重复运动或姿势异常，亦可在紧张、生气或疲劳时加重，易与TD相混淆，但肌张力障碍的肌肉收缩顶峰有短时间持续而呈特殊姿势或表情，异常运动的方向及模式较为恒定。

2.诊断TD还需排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫、心因性抽动及其他锥体外系疾病。多种器质性疾病及有关因素也可以引起继发性TD。继发性TD包括遗传因素（如21-三体综合征、脆[性]X综合征、结节性硬化症、舞蹈症—棘红细胞增多症等）、感染因素（如链球菌感染、脑炎、神经梅毒、克—雅病等）、中毒因素（如一氧化碳、汞、蜂毒等中毒）、药物因素（如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、拉莫三嗪等）及其他因素（如脑卒中、头部外伤、发育障碍、神经变性病等）。

四、心理行为治疗方法

心理行为治疗：心理行为治疗是改善抽动症状、干预共患病和改善社会功能的重要手段。轻度TD患儿多数采用单纯心理行为治疗即可奏效。通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，采用健康教育指导患儿、家长、老师正确认识该病，淡化患儿的抽动症状。同时可给予行为治疗，包括习惯逆转训练、效应预防暴露、放松训练、阳性强化、自我监察、消退练习、认知行为治疗等。其中习惯逆转训练和效应预防暴露是一线行为治疗方法。

五、教育干预以及注意事项

教育干预：在对TD进行积极药物治疗的同时，对患儿的学习问题、社会适应能力和自尊心等方面予以教育干预。策略涉及家庭、学校和社会。鼓励患儿多参加文体活动等放松训练，避免接触不良刺激，如打电玩游戏、看惊险恐怖片、吃辛辣食物等。家长可以将患儿的发作表现摄录下来，就诊时给医师观看，以便于病情的判别。家长应与学校老师多沟通交流，并通过老师引导同学不要嘲笑或歧视患儿。鼓励患儿大胆与同学及周围人交往，增进社会适应能力。

在专家治疗过程中，患儿家长应积极配合专家，不可对孩子打骂;不可将注意力集中在患儿身上，尤其是不要在患儿抽动的时候注视患儿，这样会对患儿造成一种心理压力，不利于患儿康复。

合理的做法：

1.帮助孩子制定合理的作息时间，不可过度劳累，要保持足够的睡眠;2.在家庭环境里，应避免直接用敏感语言明示患儿症状;3.在患儿抽动时可转移其注意力，而非横加指责;4.给予患儿更多的鼓励，培养孩子建立自信，缓解压力;5.应与学校老师沟通，配合治疗期患儿的教育工作;6.治疗期不吃油腻、生冷、含铅量高的食物，服药期间不吃辛辣、海鲜、方便面、膨化食品，应以清淡佳肴为宜，适当补充营养;7.季节交换期，尤其是春季、秋季为感冒高发期，应注意患儿的脱衣、穿衣，谨防感冒，感冒容易诱发患儿症状复发或加重;8.在治疗期间应按时复诊，确保及时根据病情调整用药，提高康复进度。

六、预 后

预后评估：TD症状可随患儿年龄增长和脑部发育逐渐改善减轻或缓解，可以在18岁青春期过后评估其预后，总体预后相对良好。大部分TD患儿成年后能像健康人一样工作和生活，但也有少部分患者抽动症状迁延或因共患病而影响工作和生活质量。TD患儿到成年期的3种结果：1.近半数患者病情完全缓解;2.有30%～50%的患者病情减轻;3.有5%～10%的患者一直迁延至成年或终生，病情无变化或加重，可因抽动症状或共患病而影响患者生活质量。TD患儿的预后与是否合并共患病、是否有精神或神经疾病家族史及抽动严重程度等危险因素有关。