新时期医院病历档案信息化建设与管理策略

2020-02-26徐帅

卷宗 2020年34期

徐帅

（吉林省四平市中医医院，吉林四平 136001）

近年来我国卫生事业改革发展很快，医疗水平在提升的同时，病历档案数量也与日俱增，在医院运行中属于重要组成部分。但是医院病历档案管理中还有很多不足，尤其是忽视对信息技术的应用，导致病历档案容易出现丢失、破损等问题。这要求医院主治信息化建设，提高病历档案规范化水平，将病历资料的价值最大化体现出来。

1 医院病历档案管理的重要性

医院做好病历档案管理工作，能够方便医务人员查阅病历，掌握患者过往病史与治疗情况，若是病历档案管理不到位，则容易引起额外费用，短时间内患者无法顺利就医。在病历查询过程中，也需要在大量的档案中进行翻找，耗时耗力，难以提高工作效率，也未患者恢复带来了不良影响[1]。因此管理好病历档案意义重大，一方面能够为病历提取利用创造有利条件。在医学教学、科研工作中，经常要讲解是建立，病历档案可以提供第一手资料。另一方面，借助病历档案，可以直观了解患者症状与具体的治疗方案，有利于医务人员提高专业能力水平，并为医疗科研工作提供重要的参考依据。此外，病例档案也在解决医疗事故纠纷、判定法律责任上具有较大作用，能够提供事实佐证，这也凸显了医院病历档案管理的重要性。

2 医院病历档案管理的现状

1）缺少统一档案管理标准。若是缺乏较为统一的病历标准，容易让医院病历档案管理出现问题。近年来医院病历越来越规范化，但是至今仍存在书写不标准、病名不统一等现象，在患者检查与治疗阶段，医生与护士都参与病历书写中，任意填写记录项目，且部分人员字迹潦草，大幅度增加了病历档案管理与利用的难度。如此一来，医生同行间在技术交流上非常困难，接诊医生翻阅病历的难度也非常大，既浪费了诊疗时间，也影响了工作效率。

2）病历档案管理效率不高。信息技术对社会各方面影响巨大，现在医院也普遍实行电子病历。然而分析部分医院可知，病历形成仍然以手工为主，病历档案基本上为纸质载体，医生、护士和其他医护人员等在病历书写结束后，会在病案室内保存。医院在患者病历调取、数据统计等过程中，必须在病案室翻找，费时费力，也不能保证工作效率[2]。在反复抽取使用原始病历档案的过程中，经常出现保管不到位的情况，在一定程度上引起病历的损坏，时间一长，手写字迹也逐步淡化，经常出现内容模糊不清的现象。此外，手写病历大多缺少备份，纸质资料容易造成安全问题，既难以有效管理，也不能达到长期保存的要求。

3）档案硬件设施建设滞后。医院病历档案管理中需要合理安排人员，有完善的设施设备。但是很多医院忽视了对病历档案的有效保存与归档工作，档案管理人员综合素质有待提升，也很少提供专门的培训教育机会，存在“重保存轻管理”的情况，造成珍贵的病历档案经常出现遗失问题。很多医护人员在病历书写结束后，整理与归档不及时，经常随意堆叠，在病案室内堆放，也未定期检查与整理，且设备的老化也严重影响了病历档案管理效率。也有的医院在病历档案管理过程中以人工辅助计算机为主，在管理方式上未能统一下来，难以保证病历档案信息整理质量，也经常发生人工与计算机双重记录的问题。这样医院病历档案内容不完善，更新不及时，为今后病历档案资源开发与利用带来阻碍。

3 医院病历档案信息化建设与管理策略

1）建立医院局域网。局域网一般在适用范围上不大，网络有着较强独立性特点，安全上有保障。在医院病历档案管理中不仅要规范室藏，也要纳入局域网中，形成病历档案信息中心。医院要在中心网络平台上编制适用于病历档案管理的自动化软件，具备档案管理与处理、电子论坛、网上公布和档案查阅等功能。在医院内部局域网的支持下，各业务流程信息将实现集中与整合，病历档案信息与目录也能按时发布到局域网中[3]。这样医务人员能够第一时间掌握病例信息，达到共享资源的目的，有利于档案工作成果的转化与应用。因此医院要重视局域网的建立，大幅度提升病历档案管理与利用效率，形成档案信息化服务的良性循环。

2）夯实档案管理软硬件基础。为了推进医院病历档案信息化建设步伐，需要不断夯实各项基础设施，并建立与之相应的档案管理制度，在管理要求与标准约束下，病历档案信息化管理工作才能顺利开展，从整体上提高病历档案管理水平。第一，站在网络化运营层面来说，需要保证硬件系统的正常运行，医院应该将多种手段利用起来，不断优化硬件设施，如计算机、打印机、扫描仪、复印件、除湿柜等。第二，医院要结合病历档案管理要求，在软件系统建设中增加投入，要加大对自动化软件的研发力度，提高病历档案管理工作的实效性。在软件系统研究与开发阶段，医院需要结合自身发展现状，能够为病历档案工作带来便利，让大量病例信息实现自动化处理，并在计算机中妥善保存。

3）注重病历档案管理系统安全建设。网络中容易出现各种危险隐患，在医院病历档案信息化建设与管理中，也需要将安全工作放在首位。医院需要将网络监控技术、防火墙技术和检测入侵技术等利用起来，结合病历档案管理系统实行有针对性安全措施，在各种技术手段支持下，有效防止非法入侵的现象。医院还要关注病历档案备份工作，在备份中需要借助多种方式，避免病历档案出现安全问题[4]。此外，档案人员的不规范操作等也将引起安全管理问题，医院应该将相关人员身份认证工作做到位，增强档案管理人员安全意识，在系统中科学合理设置相关权限，让各层次工作人员获得对应的权限，才能避免病例档案在信息化管理中出现丢失、泄密等问题。

4）培养高素质档案管理人才。第一，需要在培训教育模式上进行创新，在档案人才培养过程中，主要考虑在职培训、邀请国内外知名档案管理专家、信息化技术专家等方式，让医院档案管理人员接受专业的培训。第二，培训内容要明确，做到主次分明，扩大其覆盖面。与传统病历档案管理工作相比，在信息化管理模式下，需要应对的局面更加复杂，相关风险也更大。对此培训教育内容必须保证全面性，涉及信息技术、法律法规等内容。第三，医院也要积极引进档案管理复合型人才，既懂档案业务，也能正确操作现代化设备，为病历档案信息化建设与管理工作的开展打牢人才基础。