甲下出血和甲真菌病的皮肤镜临床分析

闻娟，李小红，魏浩翰，张江安

(郑州大学第一附属医院 皮肤科，河南 郑州 450052)

甲下出血是常见的、发生于指(趾)甲的甲床损伤，受累指(趾)甲可见片状或弥漫暗红色或黑色斑，损害随甲生长逐渐向远端移动。甲下出血临床可模仿黑素瘤及其他甲病[1]。甲活检会对甲造成不可逆损伤，如何无创、准确诊断甲下出血，同时不漏诊甲黑素瘤，成为困扰患者和皮肤科医生的临床问题。甲真菌病是由真菌引起的甲板、甲床及甲周围组织的感染，其发病率伴着年龄增长而上升。甲真菌病的皮肤镜表现，临床上研究较少。皮肤镜是一种无创检查表皮及皮下组织病变的数字影像技术。本研究使用皮肤镜观察26例甲下出血患者及54例甲真菌病患者的皮损，探讨皮肤镜在甲下出血与甲真菌病诊断中的作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2014年1月至2018年3月于郑州大学第一附属医院就诊的26例甲下出血及54例甲真菌病患者。甲下出血患者纳入标准：(1)手或足出现1个或数个甲暗红色或黑色斑；(2)甲下组织潜血试验免疫法检查结果阳性；(3)追问病史或随访甲下色素斑逐渐向远端移动。甲真菌病患者纳入标准：伴有指(趾)甲改变而且真菌学镜检结果阳性(显微镜下能看到清晰的菌丝)。排除标准：(1)存在银屑病、扁平苔藓等其他可能导致甲改变疾病的患者；(2)不能配合留取临床及皮肤镜图像者。

1.2 研究方法

1.2.1临床和皮肤镜照片采集 采集照片前征得患者同意，应用佳能D60数码相机(佳能，日本)和Dermlite FOTO皮肤镜(3 Gen，美国)采集。

1.2.2皮肤镜表现分析 根据文献报道，皮肤镜表现分析如下。(1)黑素细胞性色素结构。①色素网；②阴性色素网；③集簇性色素性小球；④伪足和辐射状色素性条纹；⑤均质色素沉着。(2)出血损害性色素结构。①不规则暗红色、紫色、棕色至黑色均质化区域；②周围小球状、暗红色出血斑；③远端细丝状结构；④外周颜色减退：表现为暗红色、棕色偶可见淡黄色；⑤裂片状出血；⑥甲周出血。(3)甲真菌病。锯纵行条纹、锯齿状边缘、锥形甲角化、甲板增厚、甲剥离、甲下裂片形出血、甲黑点、甲变色(黑色、黄色、褐色、白色等)以及无光泽甲板等。在有经验的皮肤镜技师指导下对甲病临床照片和皮肤镜照片进行分析，观察每例甲病的皮肤镜模式，统计各模式在甲下出血及甲真菌病病例中出现的概率，探究各自具有的特异性皮肤镜特征。

1.2.3皮肤镜表现发生率 某种皮肤镜表现出现的甲数÷甲病总甲数×100%。

1.3 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验和Fisher精确检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料26例甲下出血患者男11例，女15例，年龄17～51岁，受累甲数量1～4个，总受累甲数量为33个。18例患者有明确大量运动病史、甲外伤史或较长时间穿不合脚鞋子受挤压史，8例无明确诱因。受累甲最常见为足拇趾甲(21/33)，4例为双侧受累。受累甲临床外观形态表现为甲下均匀(19/33)或不均匀(14/33)暗红色、红棕色至黑色斑。

54例真菌病患者男30例，女24例，年龄23～61岁，受累甲数1～8个，总受累甲数132个，其中手指病甲61个，足趾病甲71个。临床亚型：白色浅表型(superficial white onychomycosis，SWO)11例，远端侧位甲下型(distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)20例，近端甲下型(proximal subungual onychomycosisi，PSO)9例，全甲毁损型(total dystrophic onychomycosis，TDO)14例。

2.2 皮肤镜特征

2.2.1甲下出血皮肤镜特征 26例甲下出血患者均未见黑素细胞性色素结构，可见1～4种出血性色素结构。甲下出血皮肤镜结构根据发生率从高到低依次为：不规则暗红色、紫色、棕色至黑色均质化区域，周围小球状、暗红色出血斑，外周颜色减退，远端细丝状结构，裂片形出血和甲周出血。见表1、图1。

2.2.2甲真菌病皮肤镜特征 54例甲真菌病病甲皮肤镜表现为纵行条纹(35.60%)、锯齿状边缘(34.85%)、锥形甲角化(19.70%)、甲板增厚(9.09%)、甲剥离(8.33%)、甲变色(5.30%)、甲下裂片形出血(1.52%)和甲黑点(1.52%)。见表2、图2。

表1 甲下出血皮肤镜表现

注：不规则暗红色、紫色、黑色均质化区域，周围小球状、暗红色出血斑，外周颜色减退，远端细丝状结构，裂片形出血。

表2 甲真菌病皮肤镜表现

注：SWO—白色浅表型；DLSO—远端侧位甲下型；PSO—近端甲下型；TDO—全甲毁损型。

注：纵行条纹、锯齿状边缘、锥形甲角化、甲板增厚、甲剥离。

图2甲真菌病临床及皮肤镜特征

3 讨论

皮肤镜是一种无创、简便、经济的工具，可显著提高色素性疾病和皮肤肿瘤诊断的准确率，近年在其他感染性皮肤病、炎症性皮肤病及毛发和甲病的诊断中也逐渐体现出其独特的价值。

甲下出血即局部因挤压摩擦、轻度外伤等因素引起的甲板下出血，临床主要表现为指(趾)甲下暗红色斑，边界清楚，形状不规则，陈旧性损害可显黑色。甲下出血主要与累及甲的色素性疾病鉴别，尤其是甲部的黑素瘤，曾有多年甲下色素斑疑诊为甲下黑素瘤，其后病理排除黑素瘤，诊断为甲下出血[2]。甲下出血病理活检是诊断金标准，但可能导致永久性甲毁损及感染。甲下出血的皮肤镜表现在国外文献有少数报道，国内未见较系统的临床观察。本研究总结26例甲下出血患者皮肤镜表现，发现甲下出血在皮肤镜下未见黑素细胞性色素结构，如发现黑素细胞性色素结构可能是黑素细胞性或其他肿瘤性疾病合并或继发甲下出血。有文献报道，23%的甲下黑素瘤可合并甲下出血[3]。出血性色素结构按发生率从高到低依次为不规则暗红色、紫色、棕色至黑色均质化区域(84.84%)，周围小球状、暗红色出血斑(51.51%)，外周颜色减退(36.36%)，远端细丝状结构(33.33%)，裂片状出血(15.15%)，甲周出血(6.06%)。这与既往报道92%的均质模式、42%的球状模式、39%的条纹模式、54%可见外周颜色减退、22%可见甲周出血基本一致[4]。

甲真菌病是常见甲疾病。迄今为止甲真菌病的实验室诊断方法主要包括直接真菌镜检、真菌培养、甲组织病理、PCR技术及扫描电镜。近年来有学者初步研究皮肤镜检查可以作为皮肤及甲真菌感染的诊断工具[5-6]。本研究结果显示，锯齿状边缘、纵行条纹及锥形甲角化在甲真菌病病甲中的发生率差异有统计学意义(均P<0.05)；锯齿状边缘与纵行条纹模式对于远端侧位甲下型甲真菌病患者的诊断更具有特异性。这和Haenssle等[7]报道一致。另外，锥形甲角化出现于全甲毁损型的概率显著大于其他临床亚型。本研究中，甲真菌病患者中甲板增厚(9.09%)、甲剥离(8.33%)、甲变色(5.30%)在不同临床亚型中的分布差异无统计学意义。

谭城等[8]报道1例甲真菌病患者口服抗真菌药物治疗3周后出现甲下裂片形出血。胡燕等[9]调查显示6岁以下的患儿中7 例指甲真菌病，其中5例有外伤史。这提示甲真菌病可伴甲下出血。本研究也发现2例甲真菌病患者伴甲下出血，表现为裂片状出血，与既往研究一致。

综上所述，甲下出血和甲真菌病各有其特殊的皮肤镜学表现，皮肤镜可作为甲下出血和甲真菌病的无创辅助性诊断手段，并且少数甲真菌病可伴甲下出血。