腰椎间盘突出症的介入微创治疗研究进展

张 超, 王 平

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）在骨科门诊属常见病、多发病，发病趋势越来越年轻化，发病率为4%～7%，占门诊腰腿痛的15%[1]。经过保守治疗无效的患者，大多需要外科手术干预，常规的外科手术由于创伤相对较大常影响脊柱的稳定性，而微创治疗一直是外科追求的方向。近年来随着技术的成熟和设备的升级，介入微创治疗术逐渐成熟，临床应用广泛，现将介入微创治疗LDH 的发展历程综述如下。

1 神经阻滞术

神经阻滞是LDH 的常用治疗方法，由于操作方便临床应用广泛。神经阻滞的药物组成主要包括一定浓度的局麻药、糖皮质激素、营养神经药物等。目前神经阻滞分为椎旁阻滞、选择性脊神经根阻滞、腰大肌肌间沟阻滞、侧隐窝阻滞、硬膜外腔注射、骶管注射及联合治疗等。随着设备的发展普及，很多阻滞术在影像学引导下进行，如有研究透视引导下将（倍他米松40 mg，利多卡因2%）经椎间孔行硬膜外注射治疗LDH，两周后神经根疼痛缓解率、ODI 评分、睡眠质量指数改善率分别为83%、71%、69%。12 个月时，这一比率分别为73%、65%和62%，认为该治疗对神经根疼痛、功能、抑郁症状和睡眠质量有积极影响[2]。Lee 等[3]通过系统综述评价得出经椎间孔区及经骶管硬膜外神经阻滞注射治疗LDH 都有效，但经椎间孔区由于更能直接将药物作用到靶点根据有优势。Kim等[4]通过研究发现如过患者的椎间盘突出小于6.23 mm 神经阻滞就能成功，其中1 个月时有23 例患者（68%）、6 个月时有30 例患者（88%）、12 个月时有32 例患者（94%）下肢疼痛症状得到良好的缓解。神经阻滞在缓解LDH 疼痛方面疗效确切，能改善LDH 患者症状，在临床上应用广泛，但由于其无法改善机械性的压迫，所以远期疗效往往欠佳。

2 胶原酶注射术

胶原蛋白水解酶(简称胶原酶，Collagenase)是作用于胶原组织的高度特异性蛋白水解酶。1968年美国学者Sussman 首次使用胶原酶对椎间盘组织进行体外溶解试验，证实了胶原酶是具有专一水解胶原蛋白的溶解酶，并提出可用其治疗LDH。胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出在临床应用已40 余年[5]。胶原酶注射治疗术也称为化学消融术主要分为盘内和盘外注射法，盘内注射是指把胶原酶注射到椎间盘内部，从内部直接溶解胶原组织。盘外注射是指把胶原酶注射到突出的间盘外即硬膜外腔，通过药物表面渗透浸润突出物而从外到内溶解胶原组织，也有将二者联合应用的报道。张皓等[6]研究大部分LDH 患者在化学消融术后即能缓解疼痛，术后30～180 d 的优良率达81.1%～91.7%，证实CT 引导下应用臭氧、胶原酶、镇痛消炎液行椎间盘化学消融术治疗LDH，止痛效果好，盘内、盘外联合临床疗效更好。胶原酶在治疗LDH 上疗效确切，但如果操作者对基本理论掌握不足或技术不熟练，可导致胶原酶注入蛛网膜下腔造成严重后果，制约了该技术的广泛应用。

3 经皮激光汽化减压术

经皮激光汽化减压术（percutaneouslaser disc decompression，PLDD）在1986 年由Choy 等首次将其用于治疗LDH[7]，该技术90 年代初引入我国，经过三十年的发展成为一种有效的微创治疗方法。吕胜江等[8]通过对30 例LDH 患者予PLDD，术后随访6 月、1 年总优良率分别为80%、90%。术后半年MRI 提示椎间盘回缩＞2 mm 4 例；术后1 年椎间盘回缩＞2 mm 6 例，认为PLDD 临床效果好，创伤小，是一种治疗LDH 的有效方法。有学者通过对PLDD 治疗LDH 患者术后3、6、12、24 个月进行临床症状随访，并分析该治疗对腰椎稳定性的影响，研究得出PLDD 治疗LDH 近期、远期效果明显，且不影响脊柱稳定性，有利于患者早期恢复。该技术治疗LDH 的机制包括两个方面，一是汽化减压作用会使突出的髓核组织皱缩减轻对神经根的压迫，二是其热效应能抑制或消除局部的炎性因子，减轻炎性反应对神经根的刺激，达到止痛作用[9]。虽然PLDD 具有简便易行、损伤小和恢复快等优势，但减压范围及远期疗效不明确。

4 臭氧髓核消融术

1998 年Muto 等首次报道医用臭氧治疗LDH，2008 年Muto 等[10]发布2900 例患者的臭氧治疗报告，LDH 单节段间盘病变有效率75%，多间盘病变有效率70%。Murphy 等[11]对臭氧治疗LDH 的机制进行了研究。其团队采用3 种方法研究臭氧的作用机理，观察椎间盘空间的数学模型，探讨椎间盘压力与体积的关系，认为臭氧治疗可维持椎间盘渗透压、使髓核脱水并减少椎间盘体积的蛋白聚糖，这是臭氧减轻神经根受压和减轻椎间盘相关疼痛的主要机制。Bonetti等[12]团队进行回顾性研究评估了过去的15 年里在其中心使用臭氧疗法治疗的LDH 患者。其团队治疗了96 例患者，84 例(87.5%)表现为腰痛或慢性坐骨神经痛。在84 例患者中，77 例症状减轻，治疗效果立竿见影，没有副作用的报道，然而通过放射学的随访显示，96 例患者所有突出的椎间盘多年来都没有改变。这说明臭氧治疗LDH 可能主要是通过其引起的化学反应缓解疼痛改善症状，然而关于不同浓度剂量的臭氧对间盘组织及症状的改善研究相对较少。

5 射频靶点热凝治疗术

射频热凝靶点消融术是一种治疗LDH 的介入方法，2000 年7 月被FDA 批准用于治疗LDH。其主要通过可调控温度作用到病变的椎间盘，利用射频电极形成射频电场，使局部分子共振出现热效应从而使部分髓核变性、凝固，减轻间盘组织对神经的压迫，另外其热效应能消除周围的炎症反应，再者射频热凝靶点消融可损毁靶点区内感觉神经纤维，使疼痛减轻甚至消失以达到治疗的目的[13]。国外Bokov 等[14]报道该治疗的疗效与间盘突出大小没有直接关系，而纤维环是否完整能影响疗效。Wu 等[15]将97 例LDH 患者随机分为CT 引导下射频消融术组、CT 引导下神经根注射联合射频消融术组及CT 引导下经椎间孔腰椎硬膜外注射组。在治疗前和治疗后1 周，1 个月，3 个月和12 个月应用数字评定量表测得患者的疼痛评分和Oswestry功能障碍指数值，发现治疗后所有时点的疼痛评分和功能障碍评分均明显降低，而CT 引导下神经根注射联合射频消融术组效果更明显，表明CT 引导下射频能量成形术是一种治疗神经根性下肢痛相对有效和安全的技术。该技术目前临床应用广泛，对包容性间盘突出疗效确切，但对巨大突出或脱出间盘应用上存在局限性。

6 后路椎间盘镜技术

后路椎间盘镜下椎间盘摘除术（MED）于1997 年由Smith 和Foley 首先报道应用于临床。最早应用MED 主要是针对单一节段的间盘突出，如杨明轩等[16]将168 例单节段LDH 患者分为MED 组(81 例)和传统手术组(87 例)，采用视觉疼痛模拟评分、JOA 评分和Oswestry 功能障碍指数进行术后定期随访，并测量患者腰椎曲度、椎间隙高度、椎间水平位移和角位移评估患者腰椎稳定性，得出结论MED 与传统手术治疗单节段均可取得良好的临床疗效，而MED 手术时间短、创伤小、对腰椎稳定性影响小，是理想的微创手术。Hou 等[17]团队研究内镜下切除椎间盘手术以治疗复发性LDH，并提供可行的标准和技术说明，以避免并发症。其纳入25 例复发性LDH 患者行后路镜下椎间盘切除术，得出结论为在这些病例中，显微内镜下椎间盘切除术能够取得满意的临床效果，由于其切口较小、出血少、恢复效率高，因此优于其他方法。有学者将全内窥镜手术和显微内镜技术的临床效果及对两组实际过程中操作问题进行探讨。通过对手术时间、术后卧床时间、术后住院时间、视觉疼痛模拟评分等进行评估和比较。虽然两种手术方法的临床效果相似，但全内镜技术后恢复较快，效果较好[18]。但该技术学习曲线长，对操作人员资质条件和设备要求高，基层医院普及相对困难。

7 经皮椎间孔镜技术

经皮椎间孔镜技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是由Kambin 最早发明并应用在临床，1993 年他报道了关节镜下显微椎间盘切除术后复发率极低，具有可视化的优势[19]。1999年Yeung 等[20]研制出第三代经皮椎间孔镜系统（Yeung endoscopy spine system，YESS），通过“安全三角”入路，将工作套管置于椎间盘内，直视下将椎间盘髓核摘除。随着临床应用逐渐增多，这种技术无法摘除脱出或游离到椎管内的髓核。2003年Hoogland 等[21]在其基础上设计出另一种脊柱内镜系统（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）， 该 技术主要采用骨钻系统行椎间孔成形术，将脊柱内镜置在突出髓核出将其摘除。这两种技术是目前最常使用的PELD、YESS 技术主要是“盘内减压”，对包容性间盘突出效果较好，而TESSYS 技术属于直接减压技术，能处理椎管内的病变。Qin 等[22]通过对1585 例的9 项研究进行系统评价，将其分为椎间孔镜组与后路开放式显微镜组，两组在手术时间、复杂率和复发率上没有显著差异，术后视觉疼痛模拟评分和Oswestry 功能障碍指数评分没有显著差异，在住院天数和恢复工作时间方面PELD 组更具有优势。Kim等[23]对2015 年10 月—2016 年5 月接受PELD 手术治疗的98 例患者的电子病历进行回顾性分析，发现PELD 手术成功率超过96%，包括严重和极其困难的LDH 病例，也可通过PELD 手术取得良好的效果，其认为PELD 是治疗各种LDH 的微创手术方法。PELD 属于脊柱微创手术，具有安全高、创伤小、出血少、并发症少等优点。随着PELD 手术器械的快速发展，操作技术水平的提高，PELD下椎间盘摘除术将成为腰椎间盘突出症治疗的核心技术，该技术的适应证也增加逐渐增加。

8 总结与展望

随着科学技术的发展，对LDH 的治疗越来越追求微创化以减少患者组织损伤，神经阻滞、臭氧、胶原酶及射频技术属于介入技术，具有无创、操作简捷、患者恢复快及便于普及推广优势。虽然可借助影像学引导使穿刺更加准确，但不能直视下干预突出间盘，且对于突出间盘消除的大小难以量化，远期疗效往往难以维持（各种术式的优缺点见表）。在以后的研究中应明确这些介入方法与突出间盘的量化关系，根据不同类型和大小选择不同的介入治疗方法以增加临床疗效。从目前趋势来看，经皮椎间孔镜技术创伤小，在镜下能将突出间盘摘除使神经通道松解，具有可视化，疗效确切，临床应用越来越广泛，随着设备和技术的不断升级，适应症范围逐渐扩大，可能会在以后的LDH 治疗中成为主要手段。

表 各种术式的优缺点