中医外治法治疗糖尿病足疗效的Meta 分析

田之魁，庄淑涵，关媛媛，田春颖，孙 璇，王泓午

糖尿病足包括因糖尿病引起的足部损害以及糖尿病并发症引起的足部损害，因具有高截肢率、高致死率、高复发率等特点，严重影响患者的生活质量。主要临床表现为足部的溃疡坏死，感染是独立致病因素，也是诱发因素[1]。由于“糖尿病足”患者大多数年纪较大，术手创伤面大，伤口很难愈合，而且患者截肢后，两年内死亡率为51%，内对侧肢体截肢率大于50%，因此传统治疗风险高。中医外治糖尿病足是中医疗法的一大特色[2]，因其免去了传统的手术方法，减轻了患者的痛苦，并且疗效显著，在临床上日益受到重视，外治的方法主要有清创法、熏洗法、敷贴法和针灸等方法。本研究为了获得中医外治法治疗糖尿病足疗效的确凿证据，运用循证医学荟萃分析（Meta）的方法，检索中医外治法治疗糖尿病足的临床随机对照试验（RCT）研究，旨在为临床医师提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献来源 入选标准： （1）文献研究类型为RCT。（2）观察组的干预方式为单纯中医外科治疗，对照组为西医基础治疗。（3）评价中医外科治疗的结局指标为治疗的有效率。（4）糖尿病足患者的基线比较无统计学差异。排除标准： （1）文章中并没有说明采用了随机、对照等方法。（2）观察组为中西医结合治疗或者中医外科治疗联合其他治疗方式。（3）文章中没有提及结局指标有效率的比较。（4）重复发表的文献。（5）采用中医辨证分期的外科治疗。

1.2 文献检索与资料提取 以“中医外治”和“糖尿病足”为中文主题词检索中国知网数据库（CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)及万方数据库，以“Traditional Chinese Medicine”、“Chinese Medicine”、“Diabetic feet”、“Diabetes foot”为英文主题词检索英文数据库，同时辅助以手工检索，检索时间为从建库到2019 年3 月31 日，阅读标题和摘要后纳入所需要的文献，随后进行阅读全文并进行逐一剔除。

由两位研究人员分别独立筛选文献，当遇到意见不统一时，由第三方人员决定，确定纳入文献之后制定文献资料基本数据提取表，包括文献作者、发表年份、研究方法、研究观察对象、糖尿病足患者诊断标准、对照组治疗方法和观察组干预措施、对照组和观察组的有效人数与样本量、两组的有效率。

1.3 统计学分析

1.3.1 结局指标的选择 采用Revman5.3 软件（Cochrane 协作网提供）对二分类变量进行和并分析，根据临床实际我们把疗效指标痊愈、显效、有效统称为有效，其余为无效，把各个研究组间的有效率进行合并。

1.3.2 Meta 分析 计数资料以95%可信区间（confidence interval，CI）以及比值比（odds ratio，OR）作为干预效果分析统计量。通过RevMan 5.3生成漏斗图（Funnel plot）来观察纳入的文献是否存在发表偏倚，在α=0.05 的检验水准下，用软件生成森林图评估文章发表偏倚，当P＜0.05 时不同研究间存在异质性。运用检验判断纳入研究的异质性，若各研究间无统计学异质性时(P＞0.1，I²＜50%)，选择固定效应模型，若研究结果间存在统计学异质性(P＜0.1，I²＞50%)而无临床异质性，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索流程 本研究共检索出865 篇文献，其中中国知网数据库97 篇、维普数据库43 篇、万方数据库658 篇，英文数据库67 篇，通过题录导入进行查重剔除后剩余658 篇，通过查看文章标题和摘要排除不符合纳入标准的文章后剩余49篇，通过阅读全文和查看研究方法排除后，最终纳入符合要求的文献15 篇。具体情况见图1。

图1 文献检索流程

2.2 文献基本情况 最终纳入15 篇文献，均为RCT 研究，共纳入1346 例患者，平均年龄78.3 岁，纳入的RCT 研究中对照组均为基础治疗，观察组为中医外治法联合常规治疗，具体特征见表1、2。

表1 文献纳入基本情况

续表1

表2 各纳入研究临床疗效

2.3 文献质量评价 研究共纳入15 篇文献，均为中文文献，并都在大陆进行，文献可比性好。但根据方法学质量评价，纳入文献整体质量不高，存在一定偏倚。其中3 项研究说明具体随机分组方法[4,5,8]，丁毅[4]、周妮[8]按照随机数字表法进行分组，李大勇[5]按照中央随机法进行分组，其余均未提及具体随机分组方法。15 项研究均未提及对受试者、干预提供者、结果评价者施盲法，也均未提及是否有分配隐藏和失访情况，其中有9项研究对药物的安全性进行了评价[4,5,8,9,11,13,15-17]，文献质量评价具体结果见表3。

2.4 中医外治干预的总有效率 研究纳入的15个计数资料的异质性检验χ2=11.15，df = 14，P=0.67，因P＞0.05，I²= 0% ，可认为纳入的15篇文献无明显的异质性，可以进行比较，适合进行Meta 分析，所以选择固定效应模型计算其合并统计量。

15 项研究报告了患者糖尿病足治疗的总有效率，中医外治法（观察组）明显优于基础治疗（对照组），疗效分析：OR=4.05，95%CI（2.89,5.67），显著性差异Z=8.14（P＜0.00001），见图2。

表3 纳入文献质量评价

图2 两组患者糖尿病足治疗有效率的比较

2.5 文献发表性偏倚分析 对本研究纳入的15 篇文献行漏斗图的绘制。理论上讲，若此研究纳入的文献无发表偏倚，漏斗图上面的点应该是呈对称散在分布[18]，由图中可以看出漏斗图没有均匀的分布，而是大部分聚集在三角形的上部，提示纳入的文献有一定发表偏倚，但图中点分布大体呈左右对称分布，说明文献偏倚较小，在可容忍范围之内，见图3。

3 讨论

糖尿病足是糖尿病发展到后期的并发症，其特点是治疗费用髙，患者痛苦感强烈[19]。国外的糖尿病足流行病学调查表示，糖尿病足截肢手术占到了所有的非外伤性低位手术的40%～60%。糖尿病相关低位截肢手术，80%发生在足底部。国内做过相关流行病学调查显示，11 个省634 例行糖尿病足截肢手术患者的年龄为(65.7±11.0)岁，71～81 岁患者最多[20]，糖尿病足缺血的治疗，如今临床上最关键的治疗措施是下肢动脉的血流重建，但由于手术的创口面积较大，患者年纪较大手术风险陡增。中医没有糖尿病足的相关记载，但大致属于“血痹”、“消渴”等范畴，《医学源流》中记载到“外科之法，最终外治”。治疗糖尿病足要根据病情进行治疗，如果脚为破溃，选用阳和膏、冲和膏等；若已经破溃，且有红肿热痛，选用金黄膏、丹黄消炎液等[9]；若伤口有感染，可选用溻渍法、熏足法等[4，12]；若伤口在愈合期，；可选用生肌散等[16]。

图3 总有效率发表偏倚漏斗图

本研究共纳入15 篇文献，治疗组726 例，对照组620 例，Meta 分析表明中医外治法治疗糖尿病足有着明显优于基础治疗的优势。但由于文献研究设计不够严谨，独立研究的诊断标准不一致，纳入标准和排除标准有差异，造成入组病例的基线可比性差。纳入的15 篇文献均没有实施盲法，样本量小，也没有安全性及失访的相关报告，只有李大勇等[5]进行了多中心、随机、平行对照，这都是这次研究偏倚的来源。

目前证据表明中医外治法治疗糖尿病足有效率高，不失为临床的优选，但是由于研究的局限，要评价中医外治法治疗糖尿病足的效果，并形成最佳的临床实践推荐建议，应该有更多的多中心、大样本、平行对照、设计严谨的试验研究。