虚挂线疗法治疗肛瘘64 例医疗报告

杨丹丹，杜光信，冯群虎

肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是指肛管直肠与肛门周围的皮肤相通所形成的感染性通道，也称为肛漏[1]。多由肛周脓肿破溃，久不收口所致，发病率仅次于痔，以男性青壮年居多[2]。肛瘘无法自愈，目前主要采取的手术方式为瘘管切除术与瘘管切开术[3]，原则是将瘘管切开，创面敞开，促进伤口愈合。瘘管切除术和切开术治愈率高，但其对肛门组织和肌肉损伤较多，有些患者会出现肛门失禁、黏膜脱出等后遗症，给患者带来新的痛苦。因此，手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，降低肛瘘复发。本研究以祖国传统医学外治法“有漏者插以药丁，通肠者挂以药线”[4]为理论依据，将Lift 手术经过反复探索、改良，采用虚挂线疗法治疗肛瘘64 例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月—10 月深圳市宝安区中医院收治的肛瘘患者64 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各32 例。观察组男19例，女13 例；年龄19～45 岁，平均（36.8±7.7）岁；病程0.5～2 年。对照组男22 例，女10 例；年龄18～47 岁，平均（33.4±6.5）岁。病程0.6～3 年。两组年龄、性别、病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合Parks 肛瘘分类[5]标准中括约肌间肛瘘中低位肛瘘的诊断。（2）年龄18～50 岁。（3）经指诊、肛周MRI 检查确诊。（4）患者及家属自愿参与研究并签署知情同意书。（5）依从性好。排除标准：（1）依从性差或合并精神类疾病。（2）炎症性肠病及肿瘤疾病所致的肛瘘。（3）合并肛周炎性疾病，脏腑、器官等功能障碍及其他手术禁忌证。（4）存在肛门形态异常或曾行手术治疗及复发性肛瘘。本研究通过医院医学伦理委员会审查。

1.2 手术方法 术前6 h 禁食水、清洁肠道、备皮。均采用腰硬联合麻醉。（1）观察组采用虚挂线疗法。先使用探针自外口进行探查，明确瘘管走行及内口位置。沿着探针将瘘管自外口进行隧道式剥离至括约肌间沟，将该段瘘管进行完整隧道式剔除。然后沿括约肌间沟做一长约1.5 cm 弧形切口，该切口与外口之间挂入橡皮筋浮线，括约肌间沟至内口段瘘管直接切开，并搔刮瘘管壁组织，结扎内口两侧部分黏膜及肛窦（处理内口周围炎症）。其他分支管以同样方式处理，注意切开瘘管及结扎黏膜之间保留足够皮肤及黏膜桥。术毕肛内塞入双氯芬酸钠栓50 mg（国药准字H10920060，湖北东信药业有限公司），凡士林油纱、云南白药及明胶海绵包裹覆盖。（2）对照组采用瘘管切开法。探针探查，明确瘘管走行及内口位置。沿探针切开皮肤、皮下组织、瘘管直至内口位置，刮匙搔刮瘘管壁及炎性肉芽组织，结扎内口两侧部分黏膜及肛窦（处理内口周围炎症），修剪切口两侧皮缘。注意切开瘘管及结扎黏膜之间保留足够的皮肤及黏膜桥。术后创面处理同上。

1.3 术后处理 每日早晚中药坐浴（院内自制痔瘘洗剂）、清洗伤口。换药时牵拉橡皮筋数次，以利于创面引流，防止伤口粘连。将油纱填入创腔内，保持合适松紧度。切口括约肌间沟与外口之间的橡皮筋在10 天左右根据创面引流及肉芽组织的生长情况酌情拆除。术后随访6 个月。

1.4 观察指标 观察两组创面愈合时间、疼痛评分、肛门括约肌功能判定及复发情况。采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)，将疼痛程度分为0～10 分。0～2分代表无疼痛，3～5 分轻度疼痛，6～8 分中度疼痛，＞8 分重度疼痛。创面愈合后采用Wexner 评分，总分值为0～20 分，分数越高表示肛门功能越差[6]。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS19.0 软件进行统计分析，计量资料采用表示，组间比较行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛评分 两组的在术后第1、14 天VAS 评分，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7、10 天，观察组的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后VAS 评分比较

2.2 创面愈合时间及肛门功能评分 观察组的创面愈合时间和肛门功能评分小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后创面愈合时间及肛门功能评分比较

2.3 复发情况 术后6 个月进行随访，观察组无复发，对照组复发1 例。

3 讨论

肛瘘挂线术是我国古代医家发明的治疗高位肛瘘的经典术式，直到今天仍在临床被广泛采用。挂线术最早见于明代的《古今医统大全》[7]，书中记载：“用稻草心顶替针丸，探入鹅管，屈曲处再用火针开之……次用稻草叶撚絍之，取去死肌，鹅管路尚未断，又依前法……穿肠者治之亦愈，但穿处不能完补耳。”《外科大成》亦有记载：“凡用挂线 ，孔多者只先治一孔，隔几日再治一孔。”当时就认识到，瘘管直接切开可造成肛门缺损的后遗症，为解决高位肛瘘治疗导致的肛门组织缺损，采用了挂线疗法或分期挂线的方式来预防肛门失禁。

现代医学治疗高位复杂性肛瘘也多采用橡皮筋挂线，可避免一次性切断肛门括约肌，以此来降低肛门失禁率，但仍属于对肛门括约肌的慢性切割，术后仍存在肛门组织缺损、漏便或漏气等不同程度肛门失禁的问题。现在虚挂线疗法在肛瘘手术过程中被广泛采用。范建明等[8]在虚挂法治疗高位肛瘘临床研究中得出结论，疗效与中医传统挂线法相当，能改善患者术后疼痛，提高疗效，缩短病程。龚德英等[9]认为，虚挂线法治疗高位肛瘘与传统挂线疗法相比，具有瘢痕小、肛门功能保护较好、患者痛苦轻等优点。傅军伟等[10]则将120 例高位复杂性肛瘘患者随机分成两组，每组各60 例，治疗组采用虚挂线结合拖线术，对照组则采用高位挂线低位切开术，结果两组患者治愈率、术后6 个月复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗组术后疼痛评分、瘢痕及创面面积、住院及治愈时间、肛门失禁评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。认为虚挂线结合拖线术治疗高位复杂性肛瘘有较好疗效，可明显减轻患者疼痛，缩短治愈时间，较好保护肛门功能。邓平[11]在虚挂线联合置管引流术与切开挂线术治疗高位肛瘘的疗效对比中认为，虚挂线联合置管引流术用于高位肛瘘患者，可取得与常规切开挂线术相当的疗效，但更有利于术后肛门功能的恢复及减少术后并发症的发生。

泰国Rojanasakul 提出的肛瘘lift 手术属于不损伤括约肌术式，具有保护肛门功能、创伤小的特点。但因lift 手术设计上的缺陷，致内口未处理、残余瘘道及其周围坏死肉芽组织清除不彻底，故复发率相对高。笔者将Lift 手术进行改良，采用虚挂线手术方式正确地处理了内口及附近感染瘘口，彻底清除瘘管及其周围感染的组织，在剥离瘘管后保持创面引流通畅，一方面可以减少对肛门括约肌的损坏，最大限度的保护肛门功能；另一方面又可以保持创面引流通畅，加速创面愈合，降低复发率。通过对64 例肛瘘患者进行观察，发现两组在术后第1、14 天VAS 评分差异无统计学意义；在术后第7、10 天时，观察组的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义，说明采用虚挂线疗法能够缓解患者疼痛。观察组的创面愈合时间明显短于对照组，肛门功能评分明显低于对照组，说明虚挂线疗法与切开法相比，创面愈合时间能明显缩短，并且可以有效保护肛门功能。因此，虚挂线疗法对于患者伤害更小，可以有效保护肛门功能，缓解患者疼痛，缩短创面愈合时间。