加速康复外科对腹腔镜胆囊切除术患者术后全身炎症应激状态及康复质量影响的观察

羊卫刚

加速康复外科（ERAS）是指多学科优化措施在外科围术期的管理应用，目的是减少手术应激，提供器官功能支持，促进术后康复[1-2]。ERAS 近年在多种外科术式的围术期干预中获得成功应用，黎才惠等[3]研究证实ERAS 可有效缩短老年甲状腺微小乳头状癌患者的住院时间并降低伤口渗血等并发症发生。腹腔镜胆囊切除术是临床治疗慢性胆囊疾患的可靠手术方式，但手术本身是一种创伤性操作，可刺激机体全身应激状态出现、直接降低患者的自我状态恢复速度，甚至可能增加相关并发症发生风险。文中将ERAS 加入腹腔镜胆囊切除术患者的围术期干预中，探讨其对患者全身炎症应激状态的影响，并进一步分析此类患者术后并发症发生情况，旨在为腹腔镜胆囊切除术寻找高效合理的围术期干预方式、积极优化患者治疗体验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月—2019 年1 月间我院收治的胆囊息肉患者110 例，均行腹腔镜胆囊切除术治疗。纳入标准：（1）年龄18～79 周岁；（2）顺利完成手术、无术中大出血等严重术中并发症发生；（3）术前6 月内无外科手术史；（4）心肝肾功能基本正常；（5）本人认知功能正常且签署知情同意书。排除标准：（1）合并肺炎等活动性感染；（2）合并甲亢、嗜铬细胞瘤等影响机体基础代谢水平的疾病；（3）既往心肌梗塞、脑梗死病史；（4）妊娠或者哺乳期女性。

110 例患者均符合上述纳入及排除标准，经随机数表法将其分为对照组、ERAS 组各55 例。两组患者的性别构成、年龄、体质量指数（BMI）、胆囊息肉病程、合并症分布差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 围术期干预方法 对照组患者接受常规围术期干预，ERAS 组患者接受围术期ERAS 干预，具体措施见表2。

1.3 炎症应激指标 术前、术后24 h、术后48 h，均采集两组患者的外周静脉血标本并分离血清备用。采用酶联免疫吸附法检测血清中炎症因子白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-35（IL-35）及氧化应激指标氧自由基（ROS）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的水平。

1.4 术后康复情况 记录两组患者的术后排气时间、住院时间、术后并发症发生情况（切口疼痛、恶心呕吐、肺部感染、下肢静脉血栓、腹腔出血）。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件进行分析，性别、合并症及术后并发症发生率属计数资料，比较采用χ2检验；年龄、BMI、胆囊息肉病程、炎症因子、氧化应激指标、术后排气时间、住院时间属于计量资料，比较采用t检验。检验水准α=0.05。

表2 两组患者的围术期干预措施

2 结果

2.1 炎症因子 术前，两组患者血清中IL-6、IL-8、IL-35 水平的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，ERAS 组血清中IL-6、IL-8、IL-35 的水平均低于对照组，差异有统计学意义。术后48 h，两组患者血清中IL-6、IL-8、IL-35 水平差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者围术期血清中炎症因子水平的比较（pg/mL）

2.2 氧化应激指标 术前，两组患者血清中ROS、MDA、SOD、GSH-Px 水平差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后24 h，两组患者血清中ROS、MDA 的水平高于术前，SOD、GSH-Px 的水平低于术前，且ERAS 组血清中ROS、MDA的升高幅度及SOD、GSH-Px 的降低幅度均低于对照组（P ＜0.05）。术后48 h，两组患者血清中ROS、MDA、SOD、GSH-Px 的水平与术前差异无统计学意义，组间差异也无统计学意义。见表4。

表4 两组患者围术期血清中氧化应激指标水平的比较

2.3 术后康复指标 ERAS 组患者的术后排气时间、住院时间短于对照组患者，ERAS 组患者的术后切口疼痛、恶心呕吐发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后肺部感染、下肢静脉血栓发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后无一例发生腹腔出血。见表5。

表5 两组患者术后康复指标的比较

3 讨论

ERAS 通过多模式、多途径的方法来减少手术创伤及其所致应激反应，其围术期干预的关键措施及原理如下：（1）优化麻醉方案：复合硬膜外麻醉，最大程度减少术后应激反应；（2）避免或减少鼻胃管使用：减少患者痛苦，避免术后胃管刺激咽喉部；（3）避免或减少阿片类药物使用：抑制恶心呕吐及肠麻痹；（4）避免过多静脉输液：麻醉后患者血管呈扩张状态，容量呈相对缺乏状态，避免使用大量输液方法稳定循环，应使用血管活性药物；（5）术中保温：减少低温-复温过程中的应激反应及其对凝血功能、白细胞功能的损害作用，减少术中及术后出血、术后感染；（6）术后早期下床活动：促进下肢血液循环、避免血栓性事件发生；（7）术后早期恢复正常饮食：恢复患者胃肠功能，降低机体高分解代谢、优化患者营养状态[4-7]。欧美国家对ERAS 十分推崇，腹腔镜胆囊切除术是普外科应用最多的手术方式，降低其手术风险并促进患者术后康复具有重要的现实意义。

手术创伤是全身炎症反应最直接的刺激源，诸多研究证实持续炎症反应的存在是导致外科手术患者术后并发症发生的重要原因之一[8-9]。IL-6、IL-8、IL-35 均是临床研究较多的促炎因子，IL-6由活化的单核巨噬细胞分泌阐述，可刺激B 细胞活化并趋化中性粒细胞、加剧局部及全身炎症反应；IL-8 的作用于IL-6 相似，其分泌量与手术创伤程度呈正相关；IL-35 主要参与慢性炎症，已经证实在有较长胆石症病史患者中呈高表达[10]。文中两组患者术后24 h 血清中IL-6、IL-8、IL-35 的水平均较术前异常增高，而术后48 h 各个指标水平与术前差异不显著，说明腹腔镜胆囊切除术的手术创伤最严重为术后24 h 内。ERAS 组患者术后24 h 血清中IL-6、IL-8、IL-35 的水平低于对照组，说明围术期ERAS 干预可有效减轻腹腔镜胆囊切除术创伤所致全身炎症反应，其实现该作用的原理与上文所述ERAS 各个措施的原理直接相关。

炎症反应与氧化应激反应密不可分[11-12]，手术创伤导致促炎因子大量分泌并激发脂质过氧化反应，导致ROS 合成过多，进一步增加氧化代谢产物MDA 等蓄积，过度消耗抗氧化物质SOD、GSH-Px，最终导致全身氧化应激反应加剧[13-15]。文中两组患者术后24 h 血清中ROS、MDA 的水平较高而SOD、GSH-Px 的水平较低，而ERAS组患者ROS、MDA 水平升高程度及SOD、GSHPx 水平降低程度相对较低，说明围术期ERAS 干预可有效减轻腹腔镜胆囊切除术患者的全身氧化应激反应程度，这与该干预方式减轻患者炎症反应的作用机制相同。

文中观察两组患者的术后康复情况并发现，接受ERAS 干预的患者术后排气时间、住院时间均较短，术后切口疼痛、恶心呕吐等常见不良反应的发生率较低，进一步佐证了ERAS 干预在促进腹腔镜切除术患者术后康复、降低术后并发症发生率方面的优越性。ERAS 组患者的术后肺部感染、下肢静脉血栓发生率较低，但与对照组相比差异并不显著，这与上述并发症在腹腔镜胆囊切除术后的发生率本身较低、以及本次纳入病例数相对较少相关。

综上，ERAS 干预用于腹腔镜胆囊切除术围术期，可积极降低术后早期患者的全身炎症及氧化应激反应，同时减少术后肺部感染、下肢静脉血栓等常见不良反应的发生。本次研究纳入病例数相对较少、可能对数据产生一定偏倚，有待后续大样本研究进一步深入阐述。