针灸联合生物反馈对压力性尿失禁患者尿流动力学的影响的观察

叶和松，陈佳佳，朱 红，杨 明，秦 远，唐龙龙，龚文涛

国际尿控协会将压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）定义为：各种直接、间接因素如打喷嚏、咳嗽、惊吓等导致腹压增加，患者不自主的有尿液从尿道排出[1-2]。目前临床对此病的认识不足且临床诊断、治疗系统不完善，导致临床有很多种干预方法，但临床效果不确定[3-4]。本课题组前期通过针灸联合生物反馈治疗SUI 取得了良好的临床疗效，本研究主要观察针灸加盆底生物反馈治疗SUI 患者尿流动力学参数的改变，为进一步明确针灸联合生物反馈治疗SUI 的机制提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年11 月—2018 年5 月我科收治的行尿流动力学检查的女性轻中度SUI患者65 例，随机分成两组，观察组33 例行针灸加盆底生物反馈治疗，对照组32 例行盆底生物反馈治疗。观察组平均年龄（55.1±9.2）岁，平均病程（63.1±3.2）个月。对照组平均年龄（55.1±8.2）岁，平均病程（70.2±3.3）个月。两组年龄、SUI病程差异无统计学意义（P＜0.05），纳入标准、排除标准见前期临床研究[5]。

1.2 方法 对照组应用Lsborie 生物反馈治疗仪（莱博瑞医疗技术公司），根据患者病情设计专用治疗程序，20 min/次，2 次/周（周一、周四），共治疗4 周。嘱患者不定期行盆底肌锻炼，3 次/d，15组/次，收缩5 s、间断5 s 为一组。观察组在对照组基础上加用针灸治疗，针具型号0.35 mm×40 mm，舒华牌一次性针灸针（镇江新区华舒医疗用品厂）。定穴：中髎穴、骶四穴、中极穴、中脘穴、关元穴、三阴交穴。根据患者 胖瘦，进针约0.5～1.0 cm。其中中髎、关元向下斜刺、针刺后行针针感向会阴部放射，骶四针，上两针针刺点达3 cm 左右，下两针针刺点2 cm 左右。25 min/次，5 次/周（除周一、周四），共4 周[5]。

1.3 观察指标 观察治疗前后两组自由尿流率参数改变：最大尿流率（Qmax）、达峰时间（TQmax）、排尿时间（VT）、残余尿量（RUV）；两组膀胱压力容积参数改变：膀胱初始容量（ND）、强烈尿感容量（SD）、咳嗽时腹压漏尿点压力（CLPP）；两组患者尿道压力参数改变：最大尿道闭合压（MUCP）及Qmax 时的逼尿肌压力（PdetQmax）、膀胱顺应性（BC）。

尿流动力学检测：Labori-Bonito（加拿大）尿动力学检查仪，系统的进行尿流动力学检查（检查标准按国际尿控学会规范标准），包括自由尿流率参数：Qmax、TQmax、VT、RUV；膀胱压力容积参数：ND、SD、CLPP；尿道压力参数：MUCP、PdetQmax、BC 等指标。患者膀胱尿量在200 mL进行尿流动力学检测。方法：碘伏消毒，尿道表麻，F6 两通道导管在石蜡棉球润滑下经尿道外口缓慢插入膀胱内，以测定膀胱内压力，同样导管从肛门插入直肠10～15 cm 测量直肠内压力。生理盐水及庆大霉素8 万单位以40 mL/min 的速度进行膀胱内灌注，同时行肌电图同步检测：2 枚红色电极片：定位于肛门3～5 cm 处；1 枚绿色枚电极片：定位于大腿内侧。当膀胱充盈至200 mL 时，嘱患者缓慢用力屏气已至咳嗽，使腹压增加直至自导管周围流出，仪器上记录此时的膀胱内压（CLPP）。完成CLPP 测定后，继续40 mL/min 进行灌注膀胱，当受试者产生强烈排尿感觉时，此时进行压力流率的测定，同时进行RUV 计算。当膀胱压力容积测操作定完毕以后，后续进行排尿期压力流率测定，主要测定Pdet-Qmax、BC 这两项数据指标。当膀胱内剩余150 mL 生理盐水时，此时最后行静止期尿道压力测定，耻骨联合水平进行调零，1 mm/s 进行测压管牵引退出尿道，0.2 mL/s 的泵水速度。测定最大尿道压（MUP）和MUCP。进行重复2 次检测，如果2 次检测结果有较大差异，则按上述方法再重复测量1 次，从而排除检测结果的偶然性。

1.4 统计血分析 采用SPSS24.0 分析统计，数据以均数±标准差表示，正态分布采用t检验（配对、独立），非正态分布采用Wilcoxon 秩和检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自由尿流率参数比较 治疗前，两组患者的Qmax、TQmax、VT、RUV 差异无统计学意义；治疗后，两组的Qmax、TQmax、RUV较治疗前均有显著改善，且观察组的Qmax、TQmax、RUV 较对照组有显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组自由尿流率参数比较

2.2 两组患者膀胱压力容积参数比较 治疗前，两组患者的ND、SD、CPLL 差异无统计学意义；与治疗后，观察组的ND、SD、CPLL 均高于治疗前，对照组的CPLL 高于治疗前，且观察组治疗后的ND、CPLL 均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组膀胱压力容积参数比较

2.3 两组患者尿道压力参数比较 治疗前，两组患者的Pdet-Qmax、BC、MUCP 差异均无统计学意义；治疗后，对照组Pdet-Qmax、MUCP 优于治疗前，观察组Pdet-Qmax、BC、MUCP 优于治疗前，且观察组的Pdet-Qmax、BC、MUCP 均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者尿道压力参数比较

3 讨论

SUI 近年来在中老年医学领域越来越受关注，女性患有SUI 率显著高于男性，严重影响患者的生活、社交质量，是女性尿失禁中最为常见的一种类型，流行病学调查其发生率为14%～32%[6-7]，调查研究显示，SUI 发病率随着年龄增长而升高。葛静等[8]研究调查发现成年女性中尿失禁发病率高达43.5%，其中SUI 占比达55.7%。Zargham 等[9]研究指出，SUI 发病率约占65 岁以上成年女性尿失禁一半。女性SUI 的病因十分复杂，目前研究证实患者的年龄、育儿、盆底手术史和盆底外伤史为主要致病因素[10]。另外，包括肥胖、家族史、长期反复便秘史等因素也可导致压力性尿失禁的发生[11-12]。上述这些病因单一或多种组合均可导致尿道异常闭合，主要表现在尿道控制排尿的主动机制被破坏、尿道周围减弱或丢失支撑力、尿道黏膜闭合机制被破坏等这3 个方面[13-14]。同时，中老年女性随着年龄的增长雌激素水平逐步降低，导致盆底、尿道黏膜及黏膜下组织逐渐萎缩，从而使尿道黏膜的封闭作用减弱和使得失去对尿道支托作用下，更易发生SUI[15]。

当前无论是单一针灸、生物反馈或针灸联合生物反馈治疗压力性尿失禁均取得良好的临床效果，黄坚等[16]报道针灸联合生物反馈治疗女性SUI 有效的可达96.36%（53/55）。本课题前期研究发现针灸联合生物反馈可以现在改善SUI 患者1 h 尿垫试验漏尿量、72 h 尿失禁次数、ICI-Q-SF评分。但具体的改善患者排尿作用机制尚不清楚。尿流动力学这项检查可以通过收集患者下尿路功能及功能障碍的定性及定量参数从而进行客观描述，为临床医师提供有用的客观资料和后续的临床或基础研究，这亦是本次研究的初衷。

目前，国内外尚缺乏临床治疗前后大样本相关的尿道功能改善情况，笔者查阅相关国内文献，对于临床治疗SUI 前后相关的尿流动力学研究报道较少[17-18]。本研究统计分析SUI 临床治疗前后尿流动力学参数改变情况，以分析针灸联合生物反馈治疗SUI 潜在的作用机制，尿流动力学观察指标主要包括自由尿流率参数：Qmax、TQmax、VT、RUV；膀胱压力容积参数：ND、SD、CLPP；尿道压力参数改变：MUCP、Pdet-Qmax、BC 等指标，并治疗方案不同进行分组，总结分析不同临床治疗方案下SUI 患者治疗前后膀胱、尿道功能状态。本研究结果发现，尿流率检查中，经治疗后观察组、对照组RUV 呈降低趋势，Qmax、TQmax 呈上升趋势，观察组无论是在Qmax、TQmax 上升程度还是在RUV 下降程度均优于对照组，反映出SUI 患者尿道闭合压低，针灸联合生物反馈治疗可更显著提高患者尿道闭合压。膀胱压力容积测定中，ND、SD 观察组治疗后与治疗前均有统计学差异，而对照组治疗前后后统计学差异，同时膀胱容量与SUI 尿失禁有一定的相关性，表明针灸联合生物反馈治疗可改善逼尿肌舒、缩状态。冯小军等[19]研究证实，针刺中髎穴、骶四穴会后，支配盆腔脏器的传出神经与针刺信号传入发生重合，因此，当传入神经被针刺之时，同时传出神经也被针刺所刺激，从而导致膀胱逼尿肌和尿道括约肌节产生快速的律性收缩舒张运动，二者的协调功能得到加强。针刺中髎穴、骶四穴可产生与支配膀胱功能的躯体传入神经所产生的神经调节，抑制逼尿肌收缩，针刺中极穴、中脘穴可使膀胱逼尿肌收缩力减弱并趋向稳定的作用，其临床机制可能与中脘穴、中极穴区分布在T11～L3 脊神经节段，此节段与支配膀胱的脊髓节段相重叠有关[20]。SUI 患者行Valsalva 动作从而诱导漏尿同时测出CLPP，观察组、对照组治疗后较治疗前差异有统计学意义，观察组治疗后CLPP 上升程度显著优于对照组，差异有统计学意义。测定膀胱压力可在选择临床治疗方案前明确诊断，指导治疗。临床证实部分SUI患者存在不稳定性膀胱，如SUI 患者同时合并不稳定性膀胱其临床治疗效果差。排尿期压力流率-尿道压力测定中，观察组BC 治疗前、后差异有统计学意义，且治疗后BC 改善程度较对照组显著增加；Pdet-Qmax、MUCP 治疗后较治疗前差异均有统计学意义，且治疗后上述两项指标上升程度较对照组显著增加。研究证实，最大尿道压与SUI尿失禁严重程度呈负相关[21]。说明尿道功能障碍是女性SUI 尿失禁的主要病因，尿道括约肌功能损害可表现为尿道闭合压显著下降，研究证实SUI尿失禁患者均存在不同程度的尿道括约肌功能损害。研究证实，针刺“关元”穴和“三阴交”穴SUI 大鼠尿道括约肌异常收缩的肌电活动幅度，使排尿阻力降低，协调改善膀胱逼尿肌与尿道括约肌的功能，从而减少漏尿的发生[22]。

综上所述，此次研究结果表明，针灸联合生物反馈综合治疗可有效提高SUI 腹压漏尿点压力，协调改善膀胱逼尿肌压力与尿道括约肌功能，其确切基础研究作用机制尚需进一步研究探讨。