减孔腹腔镜手术在结直肠癌外科治疗中的应用研究

侯佳宁，郭 晨，李 岚，邓兴明，熊少伟

自从腹腔镜手术诞生以来，进一步减少创伤、加速患者康复一直是外科医生不懈追求的目标和努力的方向[1-2]。目前，以围手术期优化管理（优化疼痛管理、控制性输液、减少管路使用、早期下床活动、早期进食进水）为核心的加速康复外科理论已经被越来越多的外科医生接受，并被广泛应用于临床实践中[3-6]。加速康复外科的发展，依赖于微创手术的不断进步[7-9]。在这个背景下，有越来越多的外科专家致力于探索新的微创手术方式，常规的腹腔镜结直肠癌根治术需要5 个穿刺孔，其中12 mm 穿刺孔2 个（需缝合），5 mm穿刺孔3 个，由主刀、助手及扶镜手三人共同完成手术。为了进一步减小手术切口，减少患者所受到的创伤，减少开展腹腔镜需要的人力物力，减少住院费用，目前多个中心正在探索减孔腹腔镜手术[10-12]，其中以两孔腹腔镜[13-16]在操作难度和美容效果方面最为平衡，也是很多外科专家青睐的选择。各国专家在对其美容效果、微创水平表示肯定的同时，也对其手术安全性、肿瘤根治效果提出了质疑。本研究对我中心近一年内开展的减孔腹腔镜手术流程、安全性及可行性进行归纳总结，客观地评估减孔（两孔）腹腔镜对比传统五孔腹腔镜在临床特点、术中操作及术后恢复方面的优势和局限性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年10 月1 日—2018 年10 月1 日收治的行腹腔镜结直肠癌手术的患者46 例。排除合并有严重基础疾病或恶液质、严重并发症、尚未出院的患者。按手术方法不同分为减孔（两孔）腹腔镜手术16 例（减孔组），传统五孔腹腔镜手术30 例（五孔组）。所有手术由同一经验丰富的主刀医师完成。

1.2 减孔（两孔）腹腔镜的器械准备 选择STORZ（德国）2D/3D 腹腔镜系统，穿刺器选择12 mm 2 支，5 mm 1 支。将8 号外科无菌手套拇指及小指各剪一口，小指置入12 mm 穿刺器并固定（观察孔），拇指置入5 mm 穿刺器并固定（副操作孔）。于患者下腹正中作一长约3～4 cm 切口，进入腹腔，置入75 mm 一次性切口牵开固定器，顶部连接已置入穿刺器的无菌手套，建立气腹。于右下腹（左半结肠或直肠癌根治术）或左上腹（右半结肠癌）作一1 cm 切口，置入12 mm 穿刺器（主操作孔），至此，减孔（两孔）腹腔镜的器械布局完成。

1.3 减孔腹腔镜手术技术要点 （1）暴露：减孔腹腔镜手术缺少助手的阻挡和牵拉，使得肠管正确位置的暴露及血管根部组织的显露都会出现困难，此时应灵活利用患者体位调节、体外荷包线连接体内软管悬吊（肝脏、子宫、结肠系膜等）、体内纱布阻挡等小工具发挥“临时助手”的功能，为手术的进行创造充足的空间。（2）分离：“层面解剖”一直是腹腔镜手术的重点，而减孔腹腔镜对层面的要求更高。减孔腹腔镜缺少助手的提拉，主刀医师分离系膜时往往不能清晰地看到Toldt’s线、Toldt’s 筋膜等解剖层面的分界以及其延展方向，此时需要主刀医师对局部膜结构与整体平面关系的丰富经验和深刻理解，同时充分发挥各种能量器械在分离中的优势，加以细致、精准的操作，才能最大限度减少由于误入层面造成周围组织副损伤，见图1，图2。

图1 减孔（两孔）腹腔镜（1A）与传统五孔腹腔镜(1B)行左半结肠切除术的戳孔定位

图2 减孔（两孔）腹腔镜（2A）与传统五孔腹腔镜(2B)行左半结肠切除术的术后切口情况

1.4 观察指标 患者基本信息：性别、年龄、体重指数、手术部位（右半结肠、左半结肠、直肠）、肿瘤TNM 分期。手术相关指标：包括手术时间、切口长度、病灶直径、淋巴结清扫数、术中出血量、中转开腹率。术后恢复相关指标：疼痛评分大于3分时间、开始下床时间、开始排气时间、开始流食时间、拔除尿管时间、拔除引流管时间和出院时间。术后严重并发症：吻合口漏、术后出血、肠梗阻和切口感染。

1.5 统计学处理 采用统计学软件R3.5.1 对数据进行分析和处理。对于患者年龄、体重指数、手术时间、手术出血量、切口长度、病灶直径、淋巴结清扫数、开始下床时间、开始排气时间、开始流食时间、拔除尿管时间、拔除引流管时间、出院时间、疼痛评分大于3 分时间等连续变量均采用表示，两组间比较采用t检验。患者性别、病理分期、中转开腹率、术后并发症等分类变量采用例（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组的性别、体重指数、年龄、手术部位、病理分期差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 减孔组与五孔组的一般资料比较

2.2 手术相关指标 减孔组的切口长度小于五孔组，差异有统计学意义。两组的手术时间、病灶直径、淋巴结清扫数、术中出血量、中转开腹率差异无统计学意义，见表2。

表2 减孔组与五孔组的手术相关指标比较

2.3 术后恢复相关指标 与五孔组相比，减孔组的疼痛评分大于3 分时间较短、开始下床时间及拔除尿管时间均较早，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在开始排气时间、开始进流食时间、引流管留置时间、住院时间方面差异无统计学意义，见表3。

表3 减孔组与五孔组的术后恢复相关指标比较

2.4 并发症发生率 减孔组与五孔组的术后并发 症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 减孔组与五孔组术后严重并发症发生率比较

3 讨论

减孔腹腔镜自从问世以来，在疗效和安全性方面一直饱受传统腹腔镜手术支持者的质疑，但是减轻创伤、加速康复一直是现代外科的发展方向，减孔腹腔镜的出现和发展可以说是必然的趋势，全国各级医疗机构在该领域的努力和探索也从未停止。

相比于传统五孔腹腔镜手术而言，减孔腹腔镜手术仅需主刀和扶镜手两人即可完成手术。但减孔腹腔镜术者的操作受到孔道和位置的限制，器械置入部位集中，对临近脏器的牵引相对困难。同时，由于缺少助手的暴露以及视野的转换，在分离时难以形成操作三角，器械相互干扰，影响操作及手术视野，而且器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断，减孔腹腔镜手术对操作者的技术提出了更高的要求。对于低位直肠癌、患者肥胖、骨盆狭小、腹腔粘连，解剖结构异常等特殊病例，减孔腹腔镜手术的开展尚有困难，仍需慎重考虑。减孔腹腔镜手术如遇到困难，仍可根据实际解剖情况与手术安全需求逐步加孔，主刀医师可灵活掌握。

本研究通过对临床病例资料的对照研究在一定程度上证明，对于经验丰富的外科医生，减孔（两孔）腹腔镜手术在手术中衡量手术损伤的指标以及术后并发症发生率方面非劣于传统五孔腹腔镜手术，同时，切除肿瘤大小、淋巴结清扫数量等方面也与传统五孔腹腔镜手术相似。以上结果反映了减孔腹腔镜手术在安全性、可行性方面均有保障，因而可以成为临床上代替传统五孔腹腔镜手术的一种可行的手术方式。此外，减孔（两孔）腹腔镜手术能够进一步减小手术切口，明显减轻术后疼痛，减少留置尿管的时间，加速围手术期康复，从而减轻患者痛苦，减少药物使用，让患者获得更好的就医体验。

目前微创外科手术的探索还有很多方向，包括单孔腹腔镜系统的发展、单孔达芬奇机器人手术的发展、消化内镜的发展等[17-18]。前两者在肿瘤根治方面的效果毋庸置疑，但都大大提高了手术的成本。而在传统五孔腹腔镜手术基础上，通过简易器械组合与人员技术提升发展而来的减孔（两孔）腹腔镜手术，不但不增加手术成本，而且减少了穿刺器等器械的使用，同时减少了人力成本，也减轻了围手术期治疗和护理的负担。在我国社会经济发展并未达到发达国家水平，人民医疗资源、医保资金紧张的大环境下，减孔腹腔镜手术具有单孔系统手术、达芬奇机器人手术无法比拟的优势。减孔腹腔镜的推广和发展需要更多更深入的临床研究来进一步证实其安全性和远期治疗效果，更需要在此基础上发掘更进一步的优势，总结适应人群。