赋能教育对癌因性疼痛患者疼痛、自我管理能力和生活质量的影响

高会华，田丹丹，张欢欢

濮阳市油田总医院介入科，河南 濮阳4570010

国际癌症研究中心调查数据显示，全球每年新增肿瘤患者超过1800 万，病死例数高达950 万，是影响人类生命健康的首要原因[1]。癌因性疼痛（以下简称为“癌痛”），是肿瘤患者的常见并发症，多为慢性疼痛。临床研究指出，癌痛在复诊患者中的发生率为85.5%左右，全球每天有300 万～350 万的肿瘤患者正承受癌痛的折磨[2]。癌痛不仅严重影响患者的心理健康，还会损伤机体的呼吸、心血管、消化及免疫等多系统功能，导致病情进展或恶化。随着2004 年国际疼痛研究学会在“中国镇痛周”提出“免除疼痛是患者的基本权利”，癌痛治疗及管理得到不断改善，但仍存在一些不足[3]。相关研究显示，患者及家属对癌痛的相关知识较缺乏，对止痛治疗的错误认知是导致癌痛治疗效果不佳的主要因素[4-5]。赋能教育是为提高患者自我管理能力形成的一种干预方式，主要用于慢性病患者的管理中，且效果较好[6]。但国内关于赋能教育对癌痛患者自我管理能力的研究较少，因此，本研究探讨赋能教育对癌因性疼痛患者疼痛、自我管理能力和生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2020 年1 月濮阳市油田总医院收治的癌痛患者。纳入标准：①经细胞学或病理学诊断为恶性肿瘤；②年龄18～80 岁；③伴有慢性癌痛，且疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评分≥3 分；④正在服用止痛药物；⑤意识清醒，有一定的理解能力；⑥临床资料完整。排除标准：①非癌因性的慢性疼痛；②近期内因手术或侵入性操作引起的急性疼痛；③伴有严重精神疾病；④既往采取根治性手术治疗；⑤妊娠或哺乳期女性。依据纳入和排除标准，本研究共纳入104例癌痛患者，根据健康教育模式分为对照组（n=50）和观察组（n=54），对照组患者接受常规健康教育，观察组患者接受赋能健康教育。对照组中男23 例，女27 例；年龄38～72 岁，平均（57.96±6.21）岁；文化程度：小学18 例，初中19 例，高中或中专13 例；婚姻状况：未婚1 例，已婚41 例，离异5 例，丧偶3 例；肿瘤类型：乳腺癌8 例，食管癌17 例，肺癌14 例，结直肠癌11 例；肿瘤TNM 分期：Ⅱ期12 例，Ⅲ期27 例，Ⅳ期11 例；既往治疗史：介入术15 例，放疗11 例，化疗24 例。观察组中男24 例，女30例；年龄40～75 岁，平均（58.14±6.18）岁；文化程度：小学20 例，初中18 例，高中或中专16 例；婚姻状况：未婚2 例，已婚45 例，离异4 例，丧偶3 例；肿瘤类型：乳腺癌11 例，食管癌15 例，肺癌13 例，结直肠癌15 例；肿瘤TNM 分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期28 例，Ⅳ期10 例；既往治疗史：介入术19 例，放疗13 例，化疗22 例。两组患者性别、年龄和TNM 分期等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教育方法

对照组患者接受常规健康教育，采取一对一的健康宣教模式，患者入院后，由责任护士对其癌痛程度进行评分并建立个人疼痛档案，然后向患者介绍癌痛产生的原因，NRS 量表评估方法、常用止痛药物作用及不良反应、非药物止痛方式、不良反应的预防及处理措施等，并指导合理饮食作息、积极进行康复锻炼。出院后，每周电话随访1 次，了解患者的身体状况，并给予口头宣教。

观察组患者接受赋能健康教育，具体包括以下六个方面：①成立癌痛赋能教育小组，由癌痛专科医师1 名、高年资护士长1 名、肿瘤专科护士3 名组成，医师负责癌痛方案的制订及调整，护士长负责赋能教育内容的培训及各方面协调，护士负责方案的具体实施及相关量表的收集。将患者分成5个小组，每组10～12 例，每周以赋能健康教育讲座的形式对患者进行健康教育（周一至周五，每天1组），时长1 h，共干预6 次，地点为医院健康教育宣教室。②第1 周明确问题，明确患者对癌痛的认知、态度及自我管理现状，通过面对面谈话的形式了解患者对癌痛的态度，并评估其自我管理现状。向患者分发癌痛相关知识手册，利用多媒体向患者讲解癌痛相关知识，并回答患者提出的疑问。③第2 周表达情感，引导患者表达内心真实情感，给予安慰和疏导；鼓励患者分享自身的经历、面对疾病的应对方式和自我管理方法等，采用讨论的方式提出应对方式，指出自我管理的不足。④第3 周设立目标，护士、患者及家属的共同设定可行的目标，使患者明白自我管理的责任，如正确评估癌痛、使用非药物方式缓解癌痛、遵医嘱用药等。⑤第4 周制定计划并实施，询问患者为达到设定目标的打算，并利用专业知识及临床经验给患者提供建议，并征求患者的意见，然后共同制订符合患者实际状况的计划方案，如学会使用NRS 量表、清楚非药物止痛方式、合理膳食、积极配合治疗及康复训练、每天记录疼痛状况等，并告知患者需严格执行。⑥第5 周效果评估，对赋能教育效果进行评价。⑦第6 周巩固总结，根据评价结果对患者癌痛自我管理中遇到的问题进行总结，并给予针对性指导，从而强化干预效果。

两组患者的干预时间均为6 周。

1.3 观察指标

①干预前后，采用NRS 量表[7]评估两组患者的癌痛程度，总分0～10，0 为无痛，1～3 为轻度疼痛，4～6 为中度疼痛，7～9 为重度疼痛，10 为剧烈疼痛。②干预前后，采用医院自制的疾病知识掌握情况调查表评估两组患者的疼痛相关知识掌握情况，经验证该表信度及效度较高，涉及疼痛相关知识的认知、疼痛的自我评估、按时服药、不良反应的预防、疼痛的正确管理5 个维度，共20 个条目，均为单项选择，总分100 分，分数越高表明健康知识掌握情况越好。③干预前后，采用自我管理行为评定量表[8]评估两组患者的自我管理能力，包括疾病管理、饮食管理、安全用药管理、情绪管理、日常生活管理、社会功能和人际管理、康复锻炼管理7个维度，共50 个条目，其中1 个条目采用1～10 分计分，其他49 个条目采用Likert 5 级评分，评分1～5分，总分50～255 分，评分越高表明患者自我管理行为越好。④干预前后，采用生活质量量表（quality of life scale，QOL）[9]评估两组患者的生活质量，包括心理领域、躯体领域、生活领域、社会领域4 个维度，评分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，正态分布且方差齐性计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 癌痛程度的比较

干预前，观察组患者的NRS 评分为（3.65±1.05）分，与对照组患者的（3.78±0.91）分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组患者的NRS 评分为（1.52±0.22）分，低于对照组患者的（2.38±0.30）分，差异有统计学意义（t=16.757，P＜0.05），且两组患者的NRS 评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（t=24.649、16.363，P=0.000）。

2.2 疼痛相关知识掌握程度比较

干预前，两组患者疾病知识掌握情况调查表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者疾病知识掌握情况调查表各维度评分均高于本组干预前，且观察组患者疾病知识掌握情况调查表各维度评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者干预前后疾病知识掌握情况调查表评分比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与对照组干预后比较，P＜0.05

维度疼痛相关知识的认知疼痛的自我评估按时服药不良反应的预防疼痛的正确管理时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=54）60.52±4.78 86.11±6.35a b 57.43±3.81 89.03±5.84a b 65.49±5.02 95.26±7.43a b 51.85±3.56 78.15±5.21a b 56.88±4.15 85.24±6.80a b对照组（n=50）60.59±4.83 75.42±5.67a 56.87±3.74 70.14±5.40a 65.12±4.89 80.11±6.38a 52.03±3.47 68.57±4.50a 57.20±4.23 79.15±6.34a

2.3 自我管理能力的比较

干预前，两组患者自我管理行为评定量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组自我管理行为评定量表各维度评分均高于本组干预前，且观察组患者自我管理行为评定量表各维度评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.4 生活质量的比较

干预前，两组患者QOL 量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者QOL 量表各维度评分均高于本组干预前，且观察组患者QOL 量表各维度评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表2 两组患者干预前后自我管理行为评定量表评分比较（±s）

表2 两组患者干预前后自我管理行为评定量表评分比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与对照组干预后比较，P＜0.05

维度疾病管理饮食管理安全用药管理情绪管理日常生活管理社会功能和人际管理康复锻炼管理总分时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=54）22.85±4.29 34.76±5.68a b 29.42±5.21 36.40±6.25a b 17.48±3.55 24.87±4.08a b 16.15±2.84 25.11±3.47a b 27.44±3.71 36.09±4.21a b 18.56±3.26 26.55±4.28a b 20.46±3.10 32.08±4.51a b 152.36±12.95 215.86±18.42a b对照组（n=50）23.05±4.30 30.11±5.47a 28.87±5.09 32.53±4.82a 17.29±3.60 21.02±3.94a 16.50±2.93 20.38±3.30a 28.02±3.65 33.56±4.15a 18.09±3.17 23.19±3.81a 21.08±3.14 27.30±4.02a 152.90±13.07 188.09±15.26a

表3 两组患者干预前后QOL 量表评分比较（±s）

表3 两组患者干预前后QOL 量表评分比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与对照组干预后比较，P＜0.05

维度心理领域躯体领域生活领域社会领域时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=54）45.39±4.15 68.07±5.25a b 40.38±3.76 62.54±5.37a b 46.77±3.31 65.82±5.84a b 51.27±4.18 68.59±6.05a b对照组（n=50）44.92±4.20 58.09±5.11a 41.50±3.81 51.85±5.14a 45.92±3.40 57.40±5.56a 51.02±4.20 60.33±5.86a

3 讨论

自世界卫生组织（WHO）提出“癌痛治疗三阶梯治疗方案”至今，临床不断加强医护人员对癌痛认知、规范化治疗的培训，但仍有部分患者未能得到及时有效的治疗和管理，每天承受癌痛的折磨[10-11]。既往研究认为，影响癌痛控制效果的原因包括医护人员、患者、医疗政策3 个方面，其中患者及家属对癌痛、镇痛药物认知的不足是影响癌痛治疗及管理的一大阻碍[12]。“赋能”一词于1960 年社会运动意识中提出，随后被WHO 定义为：为改善慢性病患者健康结局及生活质量而达成的一种积极合作关系和提高患者自我管理能力的过程，被广泛用于临床慢性病管理中[13]。提高认识、共同参与、开放式沟通、提供必要的信息知识是根据赋能的四个基本因素，国内学者将赋能教育分为明确问题、表达情感、设立目标、制订计划和效果评价5个步骤[14]。

本研究基于赋能的理论基础对癌痛患者实施赋能教育，结果显示，干预后，观察组患者的NRS评分低于对照组，表明赋能健康教育可以减轻患者的疼痛程度。既往研究指出，影响医护人员对癌痛的治疗及管理的因素包括以下三个方面[15-16]：①患者及家属对癌痛认识不足，认为癌痛是正常的，出现癌痛时能忍则忍，导致疼痛评估结果不准确。②多数患者认为阿片类止痛药存在成瘾性，因此，存在拒绝或恐惧使用阿片类止痛药。③专科护士工作较为繁忙，可能会忽略对患者及家属的健康教育。本研究医护人员经培训后，可从专业的角度向患者讲解癌痛的相关知识，纠正其对癌痛及止痛药物的错误认知，使其能根据NRS 量表正确描述身体的疼痛情况，有助医护人员及时采取或调整止痛方案，可有效减轻疼痛程度。相关研究显示，赋能教育能够减少癌痛患者爆发性疼痛发生率，从而有效控制患者的癌痛程度[17]。

本研究结果显示，观察组患者的疾病知识掌握情况调查表各维度评分均高于对照组患者，表明赋能教育能够提高患者的疼痛相关认知。文化水平低及老年癌痛患者接受相关知识教育的途径较少，且易受传统认知的影响，本研究通过小组模式，利用多媒体、宣传手册等方式对患者进行癌痛相关知识宣教，可满足不同患者对癌痛相关知识的需求。研究显示，与被动式的健康宣教相比，赋能教育可提高患者学习的积极性，可明显提高相关知识掌握率[18]。

研究发现，慢性病患者的自我管理行为与其掌握的疾病相关知识水平呈正相关，且自我效能感对患者自我管理行为的产生有直接效应[19]。自我效能感是个体对自身能力的一种信念，患者的自我效能水平越高，对自身能控制癌痛的信念就越强，可使患者采取各种方式积极面对癌痛，从而提高自我管理能力。既往研究指出，通过癌痛结构化教育可提高患者控制癌痛的信念，使患者积极主动地参与癌痛管理中，主动寻求适合自己的多种方式来控制疼痛，可明显提高患者的自我效能感[16]。癌痛是影响性肿瘤患者生存质量的主要因素，随着疼痛的不断加重，患者心理、躯体、生活及社会功能均会受到不同程度的影响。本研究结果显示，两组患者QOL 量表各维度评分均高于本组干预前，且观察组患者QOL 量表各维度评分均高于对照组患者，表明赋能教育最终能够提高患者的生活质量。相关报道指出，癌痛水平与患者的生活质量密切相关，认知干预及有效的疼痛管理能在一定程度上减轻患者的疼痛程度，提高生活质量[20]。

综上所述，赋能教育能提高癌痛患者相关知识掌握情况及自我管理能力，减轻疼痛程度，改善生活质量。