结直肠癌根治术患者应用超声引导下腹横肌平面阻滞联合舒芬太尼静脉自控镇痛的效果分析

邵东波 陈荣 辛莹 唐薇

（盐城市第二人民医院麻醉科 江苏 盐城 224001）

结直肠癌根治术的开刀时间长且创伤大。因此，对结直肠癌根治术分析超声指引下TAP 阻滞与舒芬太尼PCIA 结合的成效。常用的术后止痛方法是PCIA 或硬膜外止痛，成效确切，但用药量过多，容易出现恶心，呕吐，吸气困难等不适反应[1]。TAP 阻滞是近年来的一种新型止痛技术，可有效阻断腹壁前侧的感觉神经支配，达到止痛目的[2]。自2017 年5 月－2018 年5 月，在我院收治的24 例根治性结直肠癌行超声指引下TAP 阻滞，止痛成效良好。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月到2018 年5 月，我院接受根治性结直肠癌切除术48 例作为对象。男31 例、女17 例，年龄48 ～77 岁，体质量57 ～81 千克。ASA 分级为Ⅰ—Ⅱ级。48 例随机分成实验组和对照组，每组24 例。纳入标准：均未出现严重的心肺疾病，肝功能异常和血液凝固异常，腹壁皮肤无感染和伤害。排除标准：伴随其他疾病的病患。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组在全麻下气管插管时接受根治性结直肠癌切除术。开刀前30 分钟，阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。病员进入手术室后，经过局部麻醉测量有创血压，心率，脉搏血氧饱和度，心电图和动脉血压（ABP）的常规监测。麻醉诱导为咪唑安定0.04mg/千克，丙泊酚1.5mg/千克，舒芬太尼0.4μg/千克，顺式阿曲库铵 0.4mg/千克。在肌肉松弛后，进行气管插管。输气频率为10 ～12 次/分钟，在全身麻醉下进行中心静脉穿刺以测量中心静脉压（CVP）。用异丙酚，瑞芬太尼和顺式阿曲库铵静脉注射微泵维持麻醉。两组病员在手术结束时均给予PCIA。PCIA 配方为舒芬太尼100μg+troPisetron6mg，加生理盐水至100mL，首次药量为5mL，背景输注速率为2mL/小时，自控量为0.5mL/次，间隔为15min。

实验组中，拔管前在超声指引下进行双侧TAP 阻滞，每侧注射0.375%罗哌卡因20mL。TAP 阻滞法：使用便携式超声诊断仪，探头使用6 至13M 小时z 线阵高频探头，探头在胶片灭菌后包裹，病员采取仰卧位。将肋骨显露在肋缘和横膈膜之间，在长轴平面上指引超声波，将探头放在髂前上嵴顶部，将阻滞器置于珀蒂三角形上，将针垂直插入，依次插入皮肤及皮下，腹外斜肌，腹内斜肌和TAP，回抽无血。首先，注射2mL 生理盐水，观察TAP 扩张情况，再注射局麻药。在对照组中未进行腹部横向平面阻滞。在病员自主呼吸和意识好转后，拔出气管导管并在麻醉后送至观察室。

1.3 观察指标

记录清醒拔管后2，4，8，12 和24 小时两组病员的VAS评分。0 分成无痛，10 分成难以忍受的剧烈疼痛，VAS 评分≤6 分成有效止痛。记录第一次需要按下止痛泵远离拔管时间，病员将在24 小时内按下止痛泵。计算24 小时止痛泵中使用的舒芬太尼的量。观察并记录手术后24 小时的恶心，呕吐，尿潴留和吸气困难等不适反应。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS20.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

对照组的有效止痛率在24 小时内为83.3%（20/24）。实验组为100%(24/24)。第一次按压止痛泵时实验组和对照组分别为（9.5±2.1）和（4.4±2.3）小时。在24 小时内接受止痛泵的病例数分别为（6.5±4.0）和（15.6±7.4）。舒芬太尼用量分别为(50.3±2.3)、(65.4±5.2)μg，两组对照，差异显著，P＜0.05。两组均无胸闷或吸气困难。实验组未观察到腹部横肌平面阻滞穿刺激发的不适反应，见表。

表 两组病人术后不同时点的VAS 评分比较（±s，分)

表 两组病人术后不同时点的VAS 评分比较（±s，分)

组别 例数 2 小时 4 小时 8 小时 12 小时 24 小时实验组 24 1.8±0.5 2.0±0.4 2.0±0.5 2.1±0.6 2.5±0.6对照组 24 3.8±0.7 4.1±0.8 3.9±0.7 4.3±0.8 2.8±0.8 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.讨论

以结直肠癌根治术为例，观察超声指引下TAP 阻滞与舒芬太尼PCIA 结合的成效。传统的TAP 阻滞基于腹壁的解剖学特征，并且在盲探针下操作[3]。它的成功率很低，即使是经验丰富的麻醉医师也常常面临针尖位置不精准的难题。穿刺太浅，阻滞成效不理想；穿刺过深，可能导致腹部器官伤害，完全阻断失败。超声下TAP 阻滞能够清楚地显示药物扩散的方向和程度，位置精准。

局部麻醉药物是罗哌卡因，平面阻滞时间为9 ～13 小时，阻滞时间很长。罗哌卡因是一种长效酰胺局部麻醉剂，拥有长效止痛作用和较小的不适反应[4]。在术后止痛中，它已被证明是安全，有效和持久的。原因是，TAP 阻滞一方面阻止腹部皮肤，肌肉和腹膜的有害刺激；另一方面，经过PCIA 提供的低药量阿片类药物减轻了由手术腹部器官伤害激发的钝痛。本次证明了超声指引下TAP 阻滞联合舒芬太尼PCIA 的有效性。这种多模式止痛不仅能够降低阿片类药物的用量，降低恶心和呕吐的发生率，还能够改善术后止痛成效。

综上所述，结直肠癌根治术患者超声引导下TAP 阻滞与舒芬太尼PCIA 联合，定位精准，止痛效果好，风险少。