浅谈中医眼科病历质量缺陷及其对策分析

王 晶,郑燕林,王万杰,黄 群

（成都中医药大学附属医院 四川 成都610072）

病历质量是评价医院,医师医疗质量、医疗水平的重要指标,也是医院管理水平的反应.［1］中医病历是医务工作者对患者的诊断治疗,用药调方的最原始的档案记录,不光反应了医师在中医临床工作中对患者疾病发生、演变、预后的判断,更是对医、教、研以及研究疾病发生发展的最详尽的资料,中医眼科为中医外科体系,多手术,在目前医患关系紧张的情况下,写好中医眼科病历,尤为重要,因为这份病历不仅是医疗记录,更是判断医疗纠纷责任的重要依据.我院作为国家中医药管理局重点学科、全国中医眼病医疗中心、西南眼科区域医疗中心,在多年的中医眼科病历的质控有了一些经验,笔者特对此进行分析,希望能加强病历质量的管理,预防因病历质量而出现的纠纷发生.

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2018-09 至2019-09 眼科住院病历共4318 份,由医院医务部病案质量管理机构的质控人员随机抽取病历进行质量检查,共随机抽取中医眼科病历450 分,占病历总数的10.42%,发现一共有276 份终末病历存在质量问题.于2018-09 至2019-09 由医院医务部病案质量管理机构的质控人员随机抽取在架病历进行质量检查,共随机抽取中医眼科在架病历392 份,眼科在架病历共136份存在质量问题.

1.2 方法

按照原国家《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》［2］及我院编写的《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《中医住院病案首页质控考核细则（2017 年版）》的要求,由医院医务部病案质量管理机构的质控人员随机抽取在架病历及终末病历.进行检查、质控、评价.将病历质量缺陷分为三大类: 一类是因电子病历画图不便造成的病历格式欠完整、图片纸张大小不一,欠规范等方面的缺陷;二类是因眼科手术多,周转快,医师中医基本功差,所致的书写内容、诊疗、手术相关等内涵质量方面的缺陷.第三类是因为三级医师查房内容雷同,未能体现三级医师负责制上级医师指导作用,所致的病历签字不及时,少签字或者漏签字所致的缺陷.

2 结 果

2.1 病历格式欠完整、图片纸张大小不一,欠规范等方面的缺陷

（1）病历首页缺项

病历首页中,进修医师及实习医师处缺项,若无进修或实习医师,此处应打小横杠,首页不能缺项,有26例次,占抽查病历的5.78% .

（2）病历首页中,中医病名和西医病名填写错误,有病历中医病名和西医病名不对应,有3例次,占抽查病历的0.67% .

（3）病历首页中,身份证号、医保付款方式、婚否填写不详,按照我院编写的《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《中医住院病案首页质控考核细则（2017 年版）》的要求,医保病人身份证号、医保付款方式、婚否需要详细询问并填写清楚.共有有31 例次,占抽查病历的6.89% .身份证号及医保付款方式不仅是反应病人住院情况,更可以在一定程度上核对病人,防止虚假入院,所以此问题尤为重要.

（4）在手术相关格式中,缺术前讨论或者术前小节的病历,有8 例次,占占抽查病历的1.78% ;24 小时内没有完成手术记录的病历有6例次,占抽查病历的1.33% ;没有手术记录或者麻醉记录的病历有2例次,占抽查病历的0.44% ;没有手术当天病程的病历有6 例次,占抽查病历的1.33% ;没有术后主刀医师查房记录的病历有9 例次,占抽查病历的2.00% ;术后连续3 天病程记录不全的病历有18份,占抽查病历的4.00% .

（5）由于眼科是中医眼科是以眼球的基本形态学为基础的学科,形象化是中医眼科病历书写的要求,这就决定了中医眼科医生病历书写模式中多用图解病情,所以格式中最混乱的就是有各种大小不一,风格各异的图解病情的图画.这样虽然方便了医师讲解病情,但是使病历格式混浊,没有规范.这几乎是所有抽查的病历的通病.

（6）其他格式不规范:如版面格式错误,比如多翻页,多空行,不顶格;如字体、字号、行间距不统一;页面设置等错误,有37 例次,占抽查病历的8.22% ;一般项目错误,如节气不正确,出生地前后记录不一致,查体术语错误,心率,呼吸评率记录写反,心率和脉率的记录不一致,辅助检查单位写错等,有126例,占抽查病历的28% .

2.2 书写内容、诊疗、手术相关等内涵质量方面的缺陷

（1）主治医师查房和主任医师查房高度雷同.次问题出现次数最多,有278 例,占抽查病历的61.78% .中医、中西医结合病历书写中均明确的要求了三级医师查房制度,要求在中医眼科病历中,真正的体现出上级医师指导作用.而主任医师查房记录是对上级医师的诊疗思路、辩证方法、用药指征进行系统分析的最好记录.

（2）患者左右眼别不一致.此错误在所有抽查病历中仅仅出现过一次,但是对眼科来说,眼别是重中之重,尤其是手术病人,特别是全麻的手术病人,要求在病历书写过程中一定要谨慎,认真,眼别绝对不能出现错误.

（3）主诉过长,超过20个字,或者不是对疾病的精准概括.有8例次,占占抽查病历的1.78% .

（4）入院记录中,眼科的专科检查前后不一致,如左眼急性闭角性青光眼病人,右眼的瞳孔亦呈竖椭圆形.一般查体中,诊断了糖尿病足的病人,查体正常.有5 例次,占占抽查病历的1.11% .

（5）在首次病程中,对合并症的用药情况描述不清,比如伴糖尿病或者高血压病的患者,降糖、降压药物的使用原理和用药方法均没有细致描述.有24例次,占占抽查病历的5.33%.

（6）在主治医师查房记录和主任医师查房记录中,缺少诊断原则,鉴别诊断,特别是中医鉴别诊断含糊不清.而在诊疗计划中,用药原则,描述亦不清楚.有57 例次,占占抽查病历的12.67% .大部分病历的中医理法方药表述不清,特别是手术病人,按照要求我院编写的《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《中医住院病案首页质控考核细则（2017 年版）》的要求,需要进行中医辨证,并且对症处方,舌象和脉象和中医辨证、理法方药不符合,有157 例次,占抽查病历的34.89% .

（7）在手术病人中,个别病人手术适应症描述模糊,仅写保守治疗无效,患者要求手术,应把所有手术适应症详细描写清楚,共发现11 例次,占抽查病历的2.44% .

（8）在术后病程中,个别病人手术创口描述不清,术后三天查房内容雷同,有59例次,占抽查病历的13.11% .

2.3 病历签字不及时,少签字或者漏签字所致的缺陷

（1）在病程中,发现极少数病历签字欠完善,尤其是主任医师签字,有漏签现象,有发现有73例次,占抽查病历的16.22% .

（2）在手术同意书或者麻醉同意书中,存在仅有手术医师签字,主刀医师未签字的现象,可能是由于在找病人签字时,仅仅是主治医师和病人进行了沟通,按照医院要求和医疗安全考虑,主刀医师应与病人进行详细的沟通,交代清楚术中可能发生的任何并发症,及手术风险,在抽查中,共发现有25例次,占抽查病历的5.56% .

（3）在各需患者签字处下方,均有签字日期,检查中发现有日期的漏签,有59 例次,占抽查病历的13.11% ;有日期的错签,有19 例次,占抽查病历的4.22% ;有日期的笔记不同,有11例次,占抽查病历的2.44% .故各位医师应注意签名和日期的一致性.

（4）在首页中发现,个别病人的手术时间填写和手术护理记录单的时间不一致,有7例次,占抽查病历的1.55% .可能是由于病历较多,书写过程中不认真导致的.

3 讨 论

自我国的中医医院等级评审工作开展,我国的中医医疗系统的病历得到了规范化的管理,各级的中医医院对照要求规范的书写中医病历,总体来说,病历书写情况良好.笔者通过和病案室联动、和医联体单位合作等多形式的中医眼科病历质控,从环节质控到终末病历的检查中发现,发现存在问题总结如下:

3.1 中医眼科病历主要质量缺陷

（1）电子病历画图不便

随着时代的发现,现在绝大多数医院都采用了电子病例,电子病历具有提高病历书写速度、减少病历书写错误,病历更加整洁、数据管理和提取更加方便［3］等诸多优点.

中医眼科是以眼球的基本形态学为基础的学科,形象化是中医眼科病历书写的要求,这就决定了中医眼科医生病历书写模式中多用图解病情,以求病历表述更为准确.在传统病历中,医师多通过自己的手工做图,呈现医生对病情的理解、表达病人病情的严重程度.例如在角膜病变中,绘图已表示角膜病变的位置,形状,大小,在眼底病变中,绘图已表示视网膜脱离的位置,高度,裂孔的大小,变性区的位置等,一目了然.更好的反映了疾病的转归和严重程度.现在的电脑绘图操作复杂,绘图速度很慢,有的电子病历系统不具有电脑绘图的功能.不利于更详尽的描述病历.

（2）眼科手术多,周转快,医师中医基本功差

中医眼科为手术学科,在本单位及医联体单位,手术病人多,大多数医院手术病人占到了60%以上,目前日间手术日渐成为中医眼科手术的主流,手术多,周转快成为中医眼科的特点.目前大多数医院都采用电子病历,电子病历具有能够复制粘贴的便捷,使得个别医师在书写病历的时候问诊不够认真仔细,新病人病历大多由模板修改而来,特别是体格检查,多不做或象征性的做,病历内容擅自编写,使得病历失去了应有的真实性.［4］更有甚者,病历大部分拷贝,复制粘贴严重,前后矛盾,可信程度收到很大影响.

（3）三级医师查房内容雷同,未能体现三级医师负责制上级医师指导作用

中医、中西医结合病历书写中均明确的要求了三级医师查房制度.现行中医眼科病历中,极少有病历能够真正的体现出上级医师指导作用.在笔者质控环节中发现,大多数的病历书写,主任医师查房记录和主治医师查房记录内容极度相似,甚至有的病历中一字未改.电子病历的普及让病历的复制变得更加容易是其中一个原因,但是根本原因还是归结于病历书写者,也就是住院医师的眼科专科检查基本功,特别是中医基本功不扎实.这就导致在查房中中,住院医师不能在看全上级医师在裂隙灯及眼底镜下看到的病灶,进而理解不到上级医师对病情变化、演变的推论.更不能理解上级医师遣方用药的目的.在病历记录中,只能用空话、套话,而不能对上级医师的诊疗思路、辩证方法、用药指征进行分析描述,体现不到上级医师对下级医师的指导作用.

3.2 中医眼科病历质量缺陷对策

（1）电子病历为主,图解病历为辅

通过科室质控员或者医务部与信息工程师沟通,使得电子病历系统中插入利于眼科画图的简单的绘图软件.科内沟通,特别是科内的临床经验丰富的老专家预先帮信息工程师绘制可用模板,如:角膜图,眼底图,病历书写中可以统一在电子病历的模板图中标注病变的位置、病变的形状.这样不仅可以方便临床工作,更让归档病历的标准统一.如果电子病历系统不能插入,则可全科统一,比如在角膜病、眼底病中放入统一的纸张,由住院医师统一画图并归档,增强病历的整洁性和统一性.

（2）提高医师对病历重要性的认识

科室应当对电子病历的权限进行管理.对临床一线住院医师入科前进行专科知识技能的培训,只有达标以后才能进行中医眼科病历的书写.定期开展病历重要性及病历书写规划化培训的小讲座,力求科室每一病历书写者均明白写好中医病历的重要意义、明了病历在医疗活动中的主导作用、明确在医疗事故处理过程中的绝对的地位,以便树立书写中医眼科病历的正确价值观,以便在以后的书写过程中使用科学而严谨的态度.让每一个一线住院医师明白:医疗过程,不仅仅是处方用药,做手术,严谨病历的书写更是我们医疗过程中体现水平的重要一环.

（3）提高业务水平,提高主人翁意识

因为中医眼科病历的书写是以眼球的基本形态为基础的特殊性,要求临床一线医师一定要提高自己的专业水平、提高责任心,能够更好的看到上级医师指出的问题所在,以及上级医师遣方用药的思路,而上级医生一定不能放任病历不管,要详细检查病历中出现的各种问题,特别是眼球的专科描述,以免病历出现纰漏.科室可以成立质控小组,由临床科主任担任组长,每个亚专业均选出一人担任病历质控员,定期抽查病历,［5］对发现的病历质量问题进行全科通报并整改,隔天检查整改内容,并汇总所有的病历出现的问题,落实到每一位医生.只有按照中医、中西医病历书写规范严格进行病历质量的把关、定期对实习医生病历书写及病程记录负责修改,［6］才能提高每一个病历书写者的主人翁意识,达到提高中医眼科病历治疗的要求.

总之,中医眼科病历不仅需要有规范的格式、全面的内容,并且需要具备内涵质量.提高中医眼科病历内涵质量,必须提高自身水平,提高主人翁意识,科室同个人齐抓共管,长抓不懈,持之以恒,才能真正从内涵方面提高病历质量,继而提高医院医疗质量.