供给侧改革视域下农村敬老院社会化改革研究

王秀花，夏昆昆

(山西农业大学 公共管理学院，山西 太谷 030801)

机构养老是老年人到有固定场所的专门的养老机构生活，由专业机构提供生活层面的照顾和精神层面的满足等服务的一种养老形式。农村敬老院是传统农村机构养老的主要依托，是一种发挥特殊功能的养老院。

社会化改革是指农村的机构养老转变过去主要依靠公办公营和服务“五保”的状况，由政府、市场、社会组织等共同参与运营，以进一步提高运营效率。具体就是通过委托代理加强市场和社会的合作经营，实现参与主体多元化、服务对象扩大化、服务手段多样化、服务内容丰富化、服务队伍专业化。农村敬老院社会化改革能够适应供给侧结构性改革的需要，激发运营主体活力，有助于化解农村养老服务供需矛盾。

一、农村敬老院社会化改革的必要性分析

我国的敬老院制度开始于1958年，制度设计是一乡(镇)一院，目的是就地安排五保户集中供养。敬老院以乡镇为主兴办，坚持依靠集体，依靠群众，所需经费实行乡镇统筹。改革开放以来，随着农村一系列制度改革，同时由于乡镇财力有限，社会力量参与不足，很多农村敬老院发展缓慢，成为“僵尸单位”，普遍存在因为资金不足导致服务质量差、形象不佳的问题，具体包括经营困难、设施陈旧简陋、服务队伍水平不高、服务对象受限、服务内容单一等。同时，许多农村敬老院性质不够明确，没有事业单位编制，人员不稳定，法人不确定。城乡统筹融合发展之际，如何补上农村机构养老服务短板，实现农村敬老院转型升级，促进其提质增效是当前农村机构养老面临的首要问题。

国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中指出，要加快农村养老服务建设，推动农村特困人员供养服务机构、服务设施和服务质量达标，在保障农村特困人员集中供养需求的前提下，积极为低收入、高龄、独居、残疾、失能农村老年人提供养老服务。

1.农村老龄化程度高。与城市相比，我国农村老龄化程度更高。第六次人口普查显示，60岁以上的老年人口数城市为46313673人，城镇为31977470人，乡村为99303297人，农村老年人口绝对数量多于城市与城镇之和。60岁以上老年人口占总人口的比重城市为11.48%，城镇为12%，乡村为14.98%，且60岁以上各个年龄区间的老年人口比重农村均大于城市。第五次人口普查显示，60岁以上老年人口占总人口的比重城市为10.05%，农村为10.89%[1]。两次人口普查结果对比显示，城乡老龄化差异进一步扩大，城乡倒置现象明显。随着农村年轻人大规模流出，农村老人不愿或不能跟随子女外出，空心村、空巢村现象普遍。许多农村俨然成了“老人村”，但专业性及辅助性养老服务供给却明显不足，与城市差距较大。农村传统养老观念与现代化发展中家庭结构快速转变之间矛盾突出，养老问题成为当前农村亟待解决的民生问题。

2.农村敬老院现状堪忧。农村敬老院曾是农村民生的一面旗帜，现今服务能力却十分有限，未能赶上经济社会改革转型的步伐。农村公办敬老院受限于当地财政和集体经济，没有忧患和竞争意识，管理人员廉洁约束有限，服务创新积极性不高。农村人口的老龄化与农村敬老院服务能力之间形成强烈的供需矛盾。当前，除部分农村敬老院因有政府财政补贴或进行了适当改革运营尚可外，很多农村敬老院存在设施少、规模小、服务水平低、入住率低、形象差的问题，大量农村敬老院甚至面临撤销停办的情况。五保人员在选择入住哪家敬老院、选择服务内容、五保补贴费用使用等方面缺乏自主性。许多五保人员宁愿自己留在家中也不愿入住敬老院。一些敬老院由于服务能力有限也不愿接收自理能力受限的老年人。

3.社会化改革是大势所趋。机构养老的社会化改革使得公共服务从传统行政范式向契约范式转变，有利于机构高效运转[2]。农村机构养老应基于供给侧结构性改革提高适应农村养老需求变化的灵活性，扩大服务有效供给，满足农村老年人的现实养老需求。一方面社会化改革可以激活资源，转变农村敬老院相对单一的主办和经营主体，改变公办或集体办农村敬老院散、弱、旧的总体现状；另一方面，通过合理的体制机制，能够促使市场和社会力量有效参与机构养老改革，激发多方主体活力，实现资源优势互补。

二、农村敬老院社会化改革的难点与障碍

供给侧结构性改革要求改变服务供给的结构和方式，发挥市场在资源配置中的决定性作用，减少无效供应。养老服务的低效供应和养老机构的生存危机使得一些传统农村敬老院开始转变经营管理模式，通过引入市场和社会力量、扩大服务对象，化解农村机构养老服务的供需矛盾，承担特殊困难群体兜底照料责任的同时，发展适度规模化经营，辐射周边，满足普通农村居民养老需求。部分地区改革已初见成效，服务质量明显提高，服务对象明显扩大。然而，农村机构养老社会化改革中依然面临诸多难题与不确定性因素。

1.有效需求不足。农村许多60岁以上老年人仍从事农业劳动且收入微薄，有些老年人虽有入住意愿却无力承担机构养老的费用。在对农村老年人的调查中发现，受传统观念影响，许多老年人虽然现实难以依靠子女照料，但依然认为养老院是无子女老人才去的地方，即便子女无暇照料也不想让子女背上不孝的骂名。当前，农村老年人的社区依赖性依然很强，一生中流动性不大，轻易不愿离开熟悉的生活环境。长期以来，农村敬老院的功能是集中供养五保户，社会化功能弱、经费有限、设施差、服务质量低，老人入住敬老院有恐惧和排斥心理。受经济承受力、“养儿防老”传统观念、对农村敬老院的固有印象等影响，有自理能力的老年人入住养老机构的意愿不高。部分自理、无自理能力的老人通常由子女轮流照顾，由于子女经济状况以及相互间关系各方面情况复杂，对老人的照料质量差别也较大。

2.角色定位不清。目前，农村敬老院一般由政府、市场和社会组织共同参与经营，它们角色定位不清极易出现建设经营中相互推诿扯皮的现象。缺乏明确的责任划分机制和风险承担机制，不但不能有效整合调动资源，还可能造成资源浪费与管理不善并存的局面。

一是敬老院性质定位困难。从发展历史来看，敬老院是农村集体福利事业单位，以乡镇办为主，五保对象较多的村也可以兴办。但现实中很多农村敬老院性质定位不明确，未列入事业单位编制，甚至有些没有独立法人，或者因建设和经营纠纷频繁更换法人。许多管理人员没有编制，相应的工资、福利、保险等也缺乏系统保障[3]。社会化改革后敬老院的性质定位需进一步明确。

二是政府责任需转换。传统敬老院对院长的约束监管成本高，政府监管难落实，同时缺乏有效激励措施。多元、多形式参与下，政府从具体的经营中抽身，在优惠补贴、监督评估、管理协调等方面责任加重。在社会化改革中，政府如何兼顾公益性与盈利性，如何在优惠补贴上考虑到不同机构间的差异性和公平性，如何在加强监管的同时保持激励等，都是需解决的现实问题。

三是风险责任难界定。廉政风险、责任风险以及政策落实风险是不得不考虑的重要因素[4]。政府与私营企业、社会组织合作开办养老机构的过程中，如何在开办方、经营方、服务认购方、服务接受方之间合理分配意外风险责任也是现实中的难题。调查中发现，一些养老院出现事故责任难界定，更存在亲属平时不探望而出问题后向院方索要巨额赔偿的现象，养老院风险压力很大，院方通常会协商给予一定赔偿。

3.多方利益协调困难。多主体参与造成机构运营中成本与利益关系难以协调。例如，公建民营是当前许多地区进行农村敬老院改革的积极尝试，被认为是降低成本、提高效率的一剂良药。作为一种新兴模式，它改变了传统养老院模式，将政府和社会结合起来发挥各自的优势[5]，然而其社会化改革具体实施中依然举步维艰。

一是养老院的建设与维护责任不明确。原有资产评估和后续投入后，双方资产权益划分缺乏细化的政策规定,委托民营机构运营的敬老院，存在基础设施资产评估、折旧核算、增值部分的权益归属等问题[6]。如公建民营模式是由政府或集体负责养老机构的硬件建设，后期经营中机构设施的维护、更新由谁负责？如果由建设投资方(政府或集体)负责，管理经营主体维护、更新设施的积极性会受影响；如果由经营方负责，又会加重经营成本，前期建设质量或难保证；同时受经营时间限制，经营方维护设备的积极性会有变化；由于社会需求扩大需要扩建时，政府是否能够及时追加资金，经营主体是否有扩大完善经营的主动性，等等，这些都是面临的问题。

二是服务对象扩大化后多方存在利益博弈。一方面存在于建设方与经营方之间。政府和集体收取经营管理费用会影响经营，可能存在政府收取各项费用后甩包袱、一包了之的现象，不利于民营的可持续发展；另一方面存在于特殊照料对象与普通服务对象之间。社会化改革要求转变传统农村敬老院只接受特困五保户的情况，扩大服务对象，将普通农村老年人纳入进来，但是共同接受服务中会引发系列矛盾。特殊照料对象无偿接受服务，但政府的补贴额度有限。社会服务对象与特殊五保供养者之间因接受服务的差异性而产生冲突，导致协调困难。公建民营养老机构的逐利性和顾客偏好，使得公共养老服务资源呈现市场化特征，而这一特征与政府的公平分配公共养老服务资源的初衷有所背离[7]。政府需通过合理的调控达到福利性与营利性之间的平衡。比如公办养老机构公建民营后，运营方是否具有定价权成为政府管制的主要手段[8]。

4.市场竞争机制形成难。农村敬老院社会化改革面临市场发育及活力不足的问题。相较于城市，大部分农村地区经济欠发达，居民收入水平低，养老金水平低，加之养老产业本身成本高、收益低、风险大，企业和社会组织参与积极性不高，难以形成有效的竞争机制，试图通过市场化提高服务质量和效率的预期效果就会受到影响。此外，农村地区本身市场发育不足，对企业投资缺乏吸引力；志愿者等社会组织也较少，组织化程度不高，多元参与服务竞争的局面难以形成。

5.政府扶持力度不够。当前农村社会化养老服务处于起步和萌芽阶段，敬老院是针对极少数特殊群体的“残补式”保障，有入住意愿的普通农村老年人、返乡养老的农民工难以获得相应的服务。政府扶持不足便难以带动农村养老的社会化、专业化发展。民办公助养老院在政府扶持中处于被动接受的地位。政府如何调整扶持力度、转变扶持方式，使得各类养老院在相对公平的基础上提供多层次服务，这一问题需进一步探讨。调研中发现，许多养老院未获得相应的税费优惠，有政策难落实的现象较为普遍，落实督查力度不够，或者优惠补贴有限。个别公建民营养老院经营者反映，经营承包费用较高，政府建设通常只是基础设施，其他配套设施需经营者补充，经营困难。

三、促进农村机构养老社会化改革的思路

补齐农村机构养老服务短板，应结合农村经济发展现状和文化基础，使服务供给根据不同地区和不同时期的需求变化及时调整。政府需加强管理和服务，降低准入门槛，落实税费优惠政策，为市场和社会组织进入提供条件，协调多方利益，促进多样化合作，提供多层次服务。

1.适应农村当地现实需求。供给侧结构性改革要求转变机构养老服务供给方式，与市场相适应，对接农村当地对于机构养老的现实需求，提高服务供给的有效性。基于农村居民在传统观念、经济承受力、居住分散程度、生活自理能力上的差异性，农村机构养老对象应定位于需集中供养的五保人员、部分或完全不能自理且身边无人照料的老年人、其他愿意获得专业和长期性养老服务的普通农村老年人，重点是满足前两种特殊人员的照护需求，兼顾后者的需求。各地农村在土地流转、退耕还林、农地征用中，以土地换保障的政策可结合养老服务综合实施。如湖北赤壁市一家合作社老年互助照料中心，以农民流转土地冲抵养老费提供了一种新思路。农村敬老院应随着养老需求的转变灵活调整政府扶持和经营策略，服务水平应适应农村老年人的基本生活和护理需要，基于供需合理调整服务内容和价格。此外，养老院机构养老与社区居家养老合作是一种发展趋势，改革实践中应考虑二者结合的可能性。

2.厘清合作各方职责功能。政府在敬老院社会化改革中负有审批、监督管理、制定服务标准、优惠补贴、生活自理能力等级评定等管理责任。要明确养老机构的法人。公办公营敬老院同样需要转变管理模式，完善院长聘任、责任和监督制度，防范廉政风险。社会化改革中应加大政府补贴力度，鼓励五保集中供养，给予供养人员更多选择的自主权。通过老年人协会等形式给予入住老年人部分生活选择权，有利于提高老年人的心理健康和生活满意度。通过购买服务，将部分服务(如食堂)外包，也是降低敬老院负责人廉政风险的参考措施。通过政策与财务公开防范政策落实风险。通过引入第三方评估、老年人协会监督等方式加强监督。老年人、政府、企业、家属之间可以契约合同明确风险责任，也可通过购买商业保险或行业合作保险分散风险。

3.完善利益协商合作机制。针对公建民营、公办民营等社会化改革中存在的公益性与收益性矛盾，应完善合作契约，明确责权范围与协商机制。双方在充分协商的基础上订立合同，明确权利和义务[9]。在经营管理费、接收特殊困难供养人员、优惠措施等问题上要与经营单位协商。根据经营方的性质和接收特殊老人的方式和比例确定扶持措施。在合同约束的前提下给予经营主体充分的经营权，在收费标准、发展规划等方面给予更大自主权。允许合理范围的收益权，否则市场化的效率激励作用难以真正发挥。基于农村机构养老营利空间有限和市场参与不足，政府应减免管理费，否则易造成引力不足、经营困难。

针对特殊服务对象与普通服务对象的矛盾，一院两制是一种解决模式，但不利于公平与团结。经济和财政状况良好、市场化程度高的地区，政府以“补需方”的方式让特殊供养人员自主选择养老机构是促进服务提质增效的措施。对于财政支持有限、机构养老市场还未形成的地区，基于社会人员和特困人员价格差，政府可以多方筹资、提供优惠、减免费用等方式与经营方协商，促进服务供给均等化，更利于和谐供养，避免形成群体隔离与更大矛盾。

4.探索多种管理运营模式。农村敬老院的社会化改革需转变传统依靠政府和集体相对单一有限的主体和资源，充分利用市场和社会力量开展专业的机构型养老服务，以需求为导向探索具有市场适应性的经营管理模式，把机构养老服务项目“推出去”的同时将社会资金和力量“引进来”[10]。如山东省部分地区以农村敬老院为试点，积极探索公建民营、民建民营、社会代养、政府购买服务等社会化改革路径，引导社会资源参与农村五保供养，效果良好[6]。

公建民营改革为改变传统敬老院低效现状、转变政府职能、保持一定程度的公益性提供了思路，被认为是降本增效的一剂良药。如山西省万荣县多个乡镇开展了农村敬老院公建民营的社会化改革并初见成效，政府建设公开招标，设施较完善，入住率提高，部分敬老院实现了满员入住，有的乡根据农村老年人的不同需求提供了多层次的服务，入住老年人满意度较高。

公办公营敬老院在社会化改革中，通过政府和集体购买部分服务、组织院内互助式养老、对外接收一般农村老年人等方式，盘活社会资源，激励院内院外广泛参与，提高服务供给效率。同时明确敬老院人员编制、聘用制度和绩效考核制度，在维持农村机构养老公益性的同时使公办敬老院重新焕发生机。如江西寨下敬老院“自助互助”模式有效利用资源的同时提高了老年人的能动性；云南马龙县推行农村敬老院政府购买服务，使得五保老人进得来留得住，为公办敬老院服务方式改革提供了经验。

应鼓励市场条件较好的农村地区在传统敬老院改革中探索品牌化、连锁化经营，尝试资源共享和调配使用，这样有利于节约成本、提高效益，有利于提供专业化、标准化、信誉良好的养老服务。

5.政府扶持方式多样化。加大政府对农村敬老院转型升级扶持力度的同时，扶持方式的合理化能提高引导激励的有效性。由于农村机构养老营利空间较小，投资回报周期长，而社会办养老机构成本高，因此政府有必要在基础设施建设、税费优惠上对服务供给方给予支持。特别是经济发展水平较低、社会投资乏力的地区由政府修建养老基础设施能够大幅降低民营企业参与成本，政府应给予政策倾斜。具体运营中可以对社会效益良好的服务机构及优秀护理人员给予奖励。调查中发现，敬老院五保老人对于服务有更多的选择性期待，希望有更多的生活自主性和部分零用钱支配权。“补需方”更有利于老年人自主选择不同的养老模式和养老机构，对于提高服务质量有积极作用。对于五保老人等特殊供养人员应根据生活自理能力、选择的供养方式采取不同的补贴额度，应提高自理能力较差人员的护理补贴。此外，政府更应该注重养老院的功能定位，而非性质上的定位，不能只看其是否登记为“民非”组织，而要看它是否真的满足了困难老人的需求。政府补贴和优惠政策应根据养老机构现实社会效益而非简单的登记性质实施。此外，政府可以通过公有资产的剩余控制权和剩余索取权来调节经营利润分配，间接实现公办养老机构的非营利定位[7]。

总之，传统农村敬老院服务模式已不能适应社会发展的需要，其升级改造和社会化改革势在必行。农村敬老院社会化改革需引起政府和全社会的普遍重视，推进供给侧结构性改革，引导多元投资经营主体积极参与，理顺多方的利益关系，激发农村机构养老服务供给活力，降成本，补短板，力求实现农村机构养老服务提质增效，满足农村老龄化人口的现实需求。