中西医结合外治白癜风的临床疗效研究*

河北中医学院附属中医院皮肤科

张琦琦 张 莹 赵云夕 全天华 刘喜迎 刘焕强 (石家庄 050011)

提要 目的：研究中药热敷联合0.1%他克莫司软膏及308 nm准分子激光治疗白癜风的临床疗效。方法：选取2018年3月1日至2019年2月28日就诊于河北省中医院皮肤二科的白癜风患者81例，随机将其分成激光组、激光+药膏组以及激光+药膏+中药热敷组(中西医结合组)。激光组给予308 nm准分子激光照射；激光+药膏组给予308 nm准分子激光照射联合0.1%他克莫司软膏外用；中西医结合组给予308 nm准分子激光照射、中药热敷、0.1%他克莫司软膏外用联合治疗。疗程3个月。治疗结束后分别对3组进行疗效判定。结果：激光组显效率为33.33%，激光+药膏组显效率为44.44%，激光+药膏+热敷组显效率为55.56%，3组疗效比较差异有显著性(P﹤0.05)。3组不良反应发生情况比较，差异无显著性(P>0.05)。结论：中药热敷联合308 nm准分子激光照射及0.1%他克莫司软膏外用治疗白癜风疗效确切，且无明显不良反应。中西医结合外治法治疗白癜风安全有效。

白癜风一词源于希腊语“vitelius”，是一种因患处皮肤黑素细胞(MC)功能丧失导致的后天获得性色素脱失性疾病，临床表现为局限性或泛发性的皮肤黏膜色素脱失，组织学特征为表皮MC缺失。[1-3]现代医学对白癜风发生机制的认识尚不明确，目前研究认为本病可能与遗传、自身免疫、精神-神经、MC自毁、微量元素缺乏、表皮氧化应激等多种因素相关。[1]中医学对本病有“白癜”“白驳风”“斑驳”之称。由于白癜风具有一定损容性，有碍患者外在美观，因此易给患者造成心理负担，影响其正常工作、生活，降低其生活质量，故大多数患者积极治疗本病的欲望较强烈。当前中、西医对本病的治疗方法较多，但因其发病机制尚不明确，治疗难度较大，疗效尚不理想。白癜风病因不清，但因其发病部位外在皮肤黏膜，故外治法对本病的治疗更直接有效。本研究采用随机对照法观察中药热敷联合0.1%他克莫司软膏及308 nm准分子激光对白癜风的治疗，意在观察中西医结合外治法治疗白癜风的临床疗效，以期为白癜风的治疗开拓新方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年3月1日至2019年2月28日就诊于河北省中医院皮肤二科的白癜风患者81例，随机将其分成激光组、激光+药膏组以及激光+药膏+中药热敷组(中西医结合组)。入组前签署入组同意书且获得医院伦理委员会批准。激光组27例，男性15例，女性12例；年龄6～55岁，平均年龄(32.30±14.21)岁；病程0.5～6年，平均病程(2.88±1.27)年；平均白斑面积(35.97±3.06)cm2。激光+药膏组27例，男性14例，女性13例；年龄8～60岁，平均年龄(31.73±14.81)岁；病程0.3～5年，平均病程(2.63±1.14)年；平均白斑面积(33.77±2.86)cm2。激光+药膏+中药热敷组27例，男性13例，女性14例；年龄7～58岁，平均年龄(30.38±13.61)岁；病程0.2～6年，平均病程(2.83±1.36)年；平均白斑面积(34.47±2.93)cm2。3组患者性别、年龄、病程、平均白斑面积等一般资料比较，差异无显著性(P>0.05), 具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)符合《中国临床皮肤病学》[1]中有关白癜风的诊断标准；(2)年龄6～60岁，男女不限；(3)患者近1个月内未接受过任何与白癜风相关的治疗；(4)患者知情同意，且能按医嘱用药及复诊随访，同时治疗期不接受其他与本病相关的治疗。

1.3 排除标准 (1)不符合白癜风诊断标准者；(2)泛发型或节段型白癜风患者；(3)已知对本研究所用的任何一种药物或紫外线过敏者；(4)皮肤癌或可疑皮肤癌患者；(5)妊娠期或哺乳期患者；(6)有严重心肝脾肾等脏器功能异常者；(7)近1个月内系统应用过任何可能影响人体免疫机制的药物；(8)依从性差，不能密切配合治疗。

1.4 中止标准 (1)治疗期间发生严重不良反应，或其他特殊情况；(2)治疗期间患者依从性差，不能坚持按要求用药；(3)患者自行退出。

1.5 治疗方法

1.5.1 激光组：给予308 nm准分子激光(希兰UV308，日本牛尾医疗科技有限公司)局部照射，每周2次。本仪器波长308 nm，光斑大小为120 mm×100 mm，功率密度为100 J/cm2。治疗前分别测量每位患者的最小红斑量(MED)，根据受试部位24 h后的红斑反应确定每位患者的MED值，结合患者的年龄、白斑部位确定初始治疗剂量，并根据照射后的反应调整剂量，剂量调整原则如下：若照射后出现红斑，且红斑持续<24 h，则下次治疗量提高20%；若24 h<红斑持续<72h，则维持当前治疗量；若患者红斑持续>72 h，或出现水疱、糜烂、渗液等不良反应，应暂停治疗，待照射部位不良反应消退，照射剂量较前减少20%。

1.5.2 激光+药膏组：给予308 nm准分子激光局部治疗，每周2次；同时联合0.1%他克莫司软膏(商品名：普特彼，生产企业：Astellas Pharma Tech Co.，Ltd.Toyama Technology Center，批准文号：H20130592)局部外用，每日2次。

1.5.3 激光+药膏+中药热敷组(中西医结合组)：给予局部308 nm准分子激光照射，每周2次；0.1%他克莫司软膏外用，每日2次；以及中药热敷治疗。热敷药物组成为：补骨脂、沙苑子、菟丝子各20 g，桂枝15 g，白芷20 g，红花15 g，鸡血藤、牛膝各20 g，独活15 g，煅自然铜、姜黄各20 g。使用方法为：根据患者白斑面积，缝制大小适当的纱布包，将中药放入纱布包内，将包口缝合，将缝合严密的纱布包放入砂锅中，加入2 000 mL凉水浸泡30 min，然后武火熬至沸腾，转文火再熬15 min，将纱布包取出，温度降至45℃左右时用手轻轻拧至不滴水，趁热敷于白斑处。热敷过程中注意温度不可过低，药包温度低于30℃时需重新加热后继续热敷；温度亦不可过高，注意避免烫伤。中药每日1剂，每日热敷1次，每次热敷时间30 min。

1.6 疗程 3组患者疗程均为3个月，治疗3个月后进行疗效判定。

1.7 疗效指标 计算每位患者治疗前后白斑面积，方法为：用尺测量单个白斑的最大纵轴和最大横轴，两者数值相乘即为单个白斑面积，总面积为各个白斑面积之和(cm2)。

1.8 疗效判定方法 参照《白癜风临床分型及疗效标准》[4-5]。(1)痊愈：白斑完全消退，肤色恢复正常；(2)显效：白斑缩小或部分消退，复色面积/原白斑面积≥50%；(3)有效：白斑缩小或部分消退，复色面积/原白斑面积<50%；(4)无效：无皮损复色或缩小、或皮损面积扩大。显效率=(病愈例数+显效例数)/总例数×100%；有效率=(病愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.9 统计学方法：采用SPSS20.0软件包对所有数据进行统计分析，其中计量资料配对设计符合正态检验采用配对t检验，不符合正态分布用秩和检验；3组间比较采用成组设计方差分析，如方差不齐采用Kruskal-Wallis H秩和检验；计数资料采用χ2检验，P﹤0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1 3组白癜风患者临床疗效情况 3组分别治疗3个月后，中西医结合组显效率为55.56%，有效率为96.30%；激光组显效率为33.33%，有效率为81.48%；激光+药膏组显效率为44.44%，有效率为85.19%。中西医结合组显效率、有效率分别与激光组、激光+药膏组比较，差异均有显著性(P均﹤0.05)；激光+药膏组与激光组比较，显效率差异有显著性(P﹤0.05)，有效率差异无显著性(P>0.05)。详见表 1。

表13组白癜风患者临床疗效情况对比表 (例)

2.2 治疗后3组平均白斑面积变化情况 治疗前3组白癜风患者平均白斑面积比较差异无显著性(P>0.05)；治疗3个月后，3组平均白斑面积均较治疗前明显缩小(P﹤0.05)，且中西医结合组缩小的平均白斑面积较激光组、激光+药膏组更为显著(P﹤0.05)，而激光+药膏组较激光组缩小的平均白斑面积虽然要小，但差异无显著性(P>0.05)。详见表2。

表2 3组患者治疗前后平均白斑面积变化情况(cm2)

2.3 治疗中3组不良反应发生情况 中西医结合组有2例出现水疱、2例出现>72 h的红斑、瘙痒、疼痛。激光组有1例出现水疱，1例出现>72 h的红斑，1例轻度瘙痒、红斑。激光+药膏组有2例出现水疱，1例>72 h的红斑，1例出现轻度红斑、瘙痒。对于有水疱和出现>72 h红斑的患者，给予对症处理并暂停中药热敷及308 nm准分子激光照射1周后症状均缓解，嘱其热敷温度不宜过高，后继续进行临床治疗。出现轻度红斑及瘙痒患者，未予特殊处理，症状在治疗过程中自行消失，不影响临床观察结果。3组患者不良反应情况发生比较，差异无显著性(P>0.05)。详见表3。

表33组白癜风患者治疗中不良反应发生情况表 (例)

3 讨论

3.1 白癜风的中西医论述 白癜风是一种常见的色素脱失性疾病，临床表现为皮肤或黏膜变白，白斑边界较清，部分皮损周围可见色素沉着，发病日久，皮损处毛发也可发生色素脱失，颜色变白。白癜风的发病机制尚不清楚，目前认为受遗传及多种外界因素共同作用，肌体酪氨酸酶(TYR)合成障碍，MC合成及功能受损，故而病变局部出现色素减退斑。研究发现，本病可与自身免疫甲状腺炎、甲状腺功能亢进、斑秃等自身免疫性疾病并发，故越来越多的学者认为本病的发生与自身免疫机制相关。[6-10]相关研究表明[11-12]，白癜风患者皮肤组织活检显示，皮肤淋巴细胞抗原阳性，淋巴细胞具有增加CD4+/CD8+比值的作用；另外，在白癜风患者中检测到了较高频率的Melan-A 特异性CD8+T细胞，部分T细胞如CD25+和MHCII(特别是HLA-DR)的表达已被证实具有促进干扰素γ(IFN-γ)分泌的能力，T细胞在禽类模型观察中表明，IFN-γ的表达增加与白癜风的进展具有相关性，多种研究结果均为白癜风的发病与自身免疫相关提供了有力证据。

白癜风，属中医学“白驳风”“白癜”“斑驳”等范畴，《中医外科学》记载其病机总为气血失和，脉络瘀阻[13]。隋·巢元方《诸病源候论》记载：“……是风邪搏于皮肤，血气不和所生也。”清·王清任《医林改错》曰：“白癜风，血瘀淤皮里。”现代名医朱仁康老先生认为白癜风乃因肝肾不足所致。导师刘焕强教授认为白癜风的病机多为肝肾不足、气血瘀滞、血虚受风，故治疗应以滋补肝肾、活血化瘀、养血祛风为大法。热敷中药以此为组方原则，方中：补骨脂、沙苑子入肾经，菟丝子入肝肾经，共奏补益肝肾之功为君药，补骨脂外用兼能消风祛斑；牛膝、鸡血藤入肝肾经，滋补肝肾兼养血活血为臣药；姜黄破血行气通络，煅自然铜活血散瘀，红花活血散瘀通经，桂枝温通经脉以助血行，四药共奏活血行气通络之效为佐药；白芷、独活祛风通窍，宣痹止痛且能引药入经，增强疗效为使药。诸药合用，共奏滋补肝肾、活血化瘀、养血祛风之功。

3.2 白癜风的治疗方法 目前治疗白癜风的药物种类及方法较多，其中308 nm准分子激光照射以及局部外用钙调神经磷酸酶抑制剂是较为安全、有效的方式。308 nm准分子激光照射作为一种物理疗法，具有单色性、高能性、方向性等特点，本激光有穿透表皮直达真皮浅层的能力，其作用机制为促进白斑处杀伤性T细胞凋亡，减少其对MC的破坏，从而使白斑复色。[14-15]0.1%他克莫司软膏属于钙调神经磷酸酶抑制剂外用药物之一，其能够抑制T淋巴细胞活性，同时可与细胞内受体蛋白FKBP-12结合，形成由他克莫司-FKBP-12、钙、钙调蛋白、钙调磷酸酶构成的复合物，该复合物具有较强的亲和力，可与磷酸酶进行有效结合，利于MC的增殖、分化、迁移，使白斑复色。[16-18]

3.3 中药热敷治疗白癜风现代药理 中药热敷治疗不仅从中医辨证角度对白癜风进行治疗，更能从多种环节促进TYR及MC的合成。现代药理研究表明：补骨脂、白芷具有增强光敏感、促进紫外线吸收能力的作用，局部外用药物后，经紫外线照射可加深局部皮肤颜色；同时，白芷可促进MC黏附、迁移、合成，诱导色素产生；此外，补骨脂所含补骨脂素可刺激局部血管扩张并上调TYR活性，增强局部组织营养的同时促进黑素合成。[19-20]沙苑子含有铜、铁、锌等多种微量元素，能够激活患者体内TYR的活性，从而促进MC合成。[21]菟丝子含有黄酮、多糖等化学成分，能促进淋巴细胞转化，诱导γ- 干扰素合成，调节肌体免疫功能。[22-23]牛膝含有多糖、三萜皂苷、甾醇等多种化学成分及铜、铁等多种微量元素，具有调节肌体免疫功能、抗炎等多种药理作用，同时能够改善微循环，增强局部组织血运。[24]鸡血藤含有黄酮、甾醇、萜类、蒽醌类等化合物，具有调节肌体免疫的作用；同时其所含芒柄花黄素已被证实可抑制氧化应激反应，可从多方面调节TYR的活性，促进局部皮肤MC的合成。[25-26]红花包括黄酮、苷类、生物碱等化学成分，具有调节免疫、抗炎等多种药理作用，其所含黄酮类化合物可以改善皮肤微循环，增强局部皮肤灌注量，增加营养；同时可使局部皮温升高，增加血流，促进药物吸收，增强药物疗效。[27-28]桂枝、独活主要含挥发油成分，具有抗炎的药理作用，同时桂枝可扩张血管，增强局部营养，促进复色，独活含香豆素类成分，可增加局部皮肤光感性，上调TYR活性。[29-30]煅自然铜含有铜、铁、锰、锌等多种元素，其中铜离子可直接参与TYR的合成，从而进一步促进MC的的合成[31]。姜黄具有氧化作用,可对已还原的黑素进行氧化反应，使MC功能恢复正常。[32-33]

中药热敷的热效应作用于局部皮肤，可扩张局部毛细血管，增强血液循环，增加局部皮肤营养的同时促进药物吸收，增强治疗效果。热敷治疗的另一作用是热应激效应，相关实验表明：热效应既能活跃表皮MC又可增强TYR活性，进一步促进MC合成。[34]

白癜风发病部位在黏膜及皮肤，中药热敷、他克莫司软膏、308 nm准分子光照射直接作用于局部，靶向明确，疗效较高。本研究表明，中药热敷联合0.1%他克莫司软膏及308 nm准分子激光治疗白癜风安全有效，中西医结合外治法治疗白癜风疗效确切。