让经济管理为新常态下医院发展“导航”

文/本刊记者 黄柳

问题导向与结果导向如何兼蓄平衡，业财融合如何持久出新，预算管理如何着眼管理……公立医院持续将紧日子“过好”，经济管理年正全面展开导航布局。

无论从谋发展的主观意愿出发，抑或是在客观形势中突围解困，经济管理都必然是2020年乃至今后多年，各家公立医疗机构的工作重点。

6月底，国家卫生健康委财务司发布了《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（以下简称《通知》），明确“2020年7月至2021年6月”为“经济管理年”时间范围，并列出活动的五大方面内容与重点要求。

在疫情防控常态化的背景中，国家卫生健康行政主管部门提出研究完善经济政策，保障机构经济运行平稳有序具有非比寻常的现实意义，也构成大型公立医院运行的全方位挑战与发展契机。《中国医院院长》杂志记者围绕《通知》出台前后，全国范围内大型三甲综合医院、专科医院业已展开、即将实施的系列举措与工作计划进行了较为深入的采访与探讨，希冀呈现医院经济管理的趋向、与疫情防控常态下医院高质量转型发展的深度关联与可行举措。

行动展开 强调问题与结果“双”导向

大疫之年，国家卫生健康行政主管部门史无前例地发布了“经济管理”主题的文件，“这既是延续深化医改、倡导医院精细化管理的一贯精神，更是在疫情冲击下指导医院平稳运行、高效运营的‘及时雨’。”从事医院财务工作近30年，全国会计领军人才行政事业类“医改班”班长、中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)党委委员、总会计师操礼庆告诉记者，自己在7-8月份密集接到各地医院总会计师、财务处长关于制定院内“经济管理年”活动计划的咨询电话，他表示，“《通知》是全面、科学的指导，以此为框架不难制定院内的实施文件，但从务实的角度出发，医院必须将具体的行动方案与机构的发展规划、近远期目标以及过往存在的问题密切关联起来。”

“《通知》强调问题导向与结果导向相融合，这的确意味着各家医院围绕‘经济管理年’活动可以列出不同的重点与事项清单。”广东省人民医院总会计师郑阳晖如是肯定地告诉记者并介绍，广东省人民医院已成立由主要领导牵头、分管领导负责落实的经济管理年工作小组，并在9月份完成了实施方案制定，即将在院内发布，“我们医院的方案一方面着眼问题导向，针对过往外部检查如医保飞检、巡视巡查、审计等过程中暴露出的问题以及同行案例中折射的问题，主条线清晰；另一方面，院内方案强调了内部控制的内涵性，既强调全员、全面性，也倡导多部门协同、多管理工具并驾齐驱。”她继而表示，这也是为了实现文件强调的“结果导向”以及长效 机制。

在北京，市卫生健康委、市医院管理中心在《意见》发布后部署了相关工作实施方案，提出了工作目标：即推进医院治理体系和治理能力现代化，加强医院经济管理，进一步规范医院的经济行为，提升经济管理的规范化、科学化和专业化水平。

北京积水潭医院于9月24日通过院长办公会审议了院内“经济管理年”实施方案。确定了工作主题为：规范管理夯实财经基础、提质增效强化综合监管、智慧财经促进成本绩效。细化了具体工作内容，包括“涵盖梳理分析问题，及时整改堵塞漏洞，强化价格管理，规范医疗价格行为，加强财务管理，夯实经济管理基础，推进业财融合，促进运营提质增效，创新监管方式，建立健全长效机制”。具体工作包括完善修订8项财务制度，精准施策；推行“智慧财经”项目，聚焦精细管理；开设“积财”大讲堂，细化预算方案；等等。

《通知》明确的 五方面工作

◆梳理分析问题，及时整改堵塞漏洞。

◆强化价格管理，规范业务和价格行为。

◆加强财务管理，夯实经济管理基础。

◆推进业务财务融合，促进经济管理提质增效。

◆改革创新强化监管，健全长效机制。

因疫迎变 肿瘤与儿童专科医院的实践探索

同样是专科特色鲜明且实力强大的三甲医院，首都医科大学附属北京儿童医院的相关工作方案在制定过程中被院长倪鑫及院领导班子叮嘱：“一定要做实，不能走过场！”

“此次疫情让全国范围内的儿童医院深谙，我们生存的外部环境是如此脆弱……”北京儿童医院总会计师邓亚芳在接受记者采访时以如是开场白展开叙述，她本人于2020年8月履新北京儿童医院，此前历任大型综合医院首都医科大学附属北京朝阳医院财务处处长、总会计师多年。经历疫情，在常态化背景下，经历从综合医院到专科医院的转换与跨越，邓亚芳表示，自己正经受着经验与专业方面的挑战，也正努力化挑战为动力，“在持续学习之中！”

直面挑战，根据华东地区一家知名儿童医院的数据，该院2020年1-6月份的门诊量只达到2019年全年的1/4，手术量仅为上年全年的1/10，业务量有巨大滑坡，构成医院运营的巨大挑战。这家医院的院长在7月初接受记者采访时就谈到，今年系统内首次“经济管理年”活动展开与儿童医院的发展是高度契合的。

倪鑫在7月北京市新型冠状病毒肺炎疫情防控工作例行发布会上介绍，截至7月21日，医院2020年已完成门急诊50.6万人次，其中急诊5.1万人次，出院人数2.1万人次；手术6321例，其中急诊手术1182例，实现了院内零感染、服务跟得上的整体目标。

做好院内疫情防控和医疗服务工作，医院根据疫情特点和儿科特色，实行门急诊动态排班制、发热门诊轮班制和专家会诊制。同时，医院先后组织5批共28名医疗队员支援定点医院，选派31名医务人员支援丰台区完成核酸检测任务。

“从经济管理的角度讲，包括防疫抗疫方面物资与设备投入、人员成本等，2020年的支出大额增加，同时医院收入下降十分明显。”邓亚芳表示，儿童医院对“经济管理年”文件精神及内容有着更迫切的领会与实践“急迫性”。

在急迫性方面，北京大学肿瘤医院2020年的经济管理改革比《通知》等文件出台更早了一步。医院总会计师刘军燕告诉记者，收入不足、防疫支出增加，突如其来的疫情给医院运营构成巨大挑战。疫情最为严峻的2月份过去后，3月份，医院领导班子对疫情的动向趋势判断逐步清晰，在“复工复产”的政策指导下，医院财务部门开始筹备酝酿应对方案，并在4月份正式通过院决策机构批准并付诸实施。

1 为适应疫情防控常态化需求，北京大学肿瘤医院2020年定期召开互联网诊疗专题工作会，研究解决相关问题，顺利实现了线上、线下的有序衔接，打通线上支付、医保结算等重点业务环节。

2 截至2020年12月22日，北京大学肿瘤医院累计完成37771 人次的线上复诊。这一就诊新常态，为该院防疫常态中的运营加筑了赛道。

“我们核心的目标是改善医院的财务状况，希望能有效缓解困境，在2020年实现收支平衡。”刘军燕介绍，第一步是修订院内的绩效考核方案，首先向抗疫一线职工倾斜，并着眼常态化；其次实施了领导干部包括院领导班子、中层管理人员的“降薪”方案，将绩效工资系数降到与普通员工一致的水平，“医院领导表达的是愿意同舟共济的决心，对全院整体士气一定是提升的！”

第二步，重新审视年度预算，实施特殊时期的“零基预算”。刘军燕解释，除了医院西侧楼作为重点项目确保投入，已签订合同、涉及法律风险的项目继续推进之外，2019年预算通过的所有项目“一律重议”。按照疫情下的财务紧张形势重新排序，医院非刚性需求的支出全部予以削减。

在刘军燕展示的一张表单上，记者看到医院2020年度的出国经费、会议费降至“零支出”，办公家具、设备投入接近100%削减，培训费、差旅费削减90%，与此同时，刘军燕告诉记者，“零基预算”实施确实带来了费用支出的大额减少，“医院以此确保人员经费、防疫抗疫等维持正常运转的支出以及重点项目的推进。”

“零基预算”确实果断有力，至于为什么没有在具体的项目预算上进行“讨价还价”，刘军燕告诉记者，原因之一是这样比较低效，二是会对期待构筑的支出盘子构成压力，“上半年医院一度累计亏损额达到了2亿元。”

如何向各部门、科室告知改革举措，为什么是这个项目？为什么被削减？刘军燕表示，鉴于同一标准考量、集中化管理，院内各部门接受度是比较高的。

伴随疫情防控取得战略性重大成果，外部环境较为稳定后，8月份，北京大学肿瘤医院业务量开始冲顶，学科优势充分发挥，在刚性就医需求积攒爆发的状态下，至12月初，刘军燕对今年整体目标的达成情况向记者给出了“较为乐观”的反馈。但她表示，鉴于医院2021年西侧综合楼投入使用带来的病区调整、搬迁等，院领导班子已经确定要持续过“紧”日子的基调，“明年我们的经济管理总体目标是，在精算平衡的基础上，确保医院可持续运行！”

战略先导 “经济管理年”意义更深远

正如《通知》阐述的活动背景与初衷，“当前深化医改进入深水区和攻坚期，公立医疗机构也进入高质量发展的机遇期”，“经济管理年”活动正是为了“推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项，推进高质量发展”，目标之高远可见一斑。

“从眼前讲，我们当前积极调整内部资源结构和支出结构，是为了缓解疫情带来的冲击，确保医院平稳运营；从长远看，我们开展‘经济管理年’活动，一定是与医院发展战略目标一致的。”邓亚芳告诉记者，作为国家儿童医学中心，北京儿童医院的经济管理、经济运行，一定要跟上国家儿童医学中心的发展步伐，与之“并驾齐驱”，那就是要更加发挥儿童医学中心在全国范围内的引领作用，构建整体上更加强大的学科体系。

发挥国家儿童医学中心功能，北京儿童医院在专科特色、学科辐射与引领方面的能力之强，让调任医院仅数月的邓亚芳深感震惊，她参照以往在朝阳医院的总会计师经验告诉记者，“不同的医院定位，不同的战略目标，对经济管理的要求和维度会有明显差异。”

今年上半年，邓亚芳在朝阳医院亲历了疫情对大型综合医院的影响，她表示，“业务上受到的冲击是普遍存在的，在此过程中，医院着手开展了许多以往业务饱和状态下很难展开的工作，比如病区的调整，比如病种结构的分析等。”

而纵观过往，朝阳医院始终根据自身定位在实施运营管理的调整与改善，比如就诊患者中本地医保患者的比重高达70%，为了使医保资金的效能得到最大的发挥，医院长期以提高医保资金使用效率为管理目标之一，包括开展病种成本分析、医师绩效考核等一系列工作。

与全国各地30多家省级儿童医院建立了儿科医联体网络，北京儿童医院的门急诊外地患儿比例从过去的70%以上下降到2019年的41.8%，邓亚芳介绍，“下降背后，是这40%多的患儿中疑难危重的比例超过以往许多，是更加契合国家医学中心定位的患者；围绕救治疑难危重患儿开展的强学科工作，增强与医联体网络内机构业务交流领域，就是我们有限的财力与资源应该倾斜的地方。”

如何将有限的财力与资源用在“刀刃”上呢？邓亚芳表示，凡事预则立，不预则废，预算是重要的工具，全面预算管理，即全方位、全员纳入预算体系，覆盖事前、事中、事后，实现全流程评估，更加刻不容缓。为什么强调全员？她表示，让各岗位、不同职能的人员都参与到预算的编制与实施中来，可以规避管理上的盲区，这也是精细化管理的基础与必要手段。

精细化管理平台的搭建方面，邓亚芳介绍，当前以病种为核心的综合信息管理平台正在北京儿童医院加速建设中。而根据《通知》提出的“医院可以单独设置运营管理部门，或者确定具有牵头负责运营管理职能的内设机构，积极推行运营助理员、价格协管员制度等，辅助协同临床业务科室加强科室内部运营和价格管理工作”。她继而介绍，北京儿童医院正着力整合以往分散在各部门的相关职能，将财务、医务、法律、临床、绩效等领域的决策运营支持功能集合起来，组建起有“智慧大脑”效能的运营管理办公室。

邓亚芳首都医科大学附属北京儿童医院总会计师

不同的医院定位，不同的战略目标，对经济管理的要求和维度会有明显差异。

消除盲区 RPA 机器人上岗后表现亮眼

最大程度让经济管理、内部审计上没有盲区，郑阳晖向记者介绍了RPA（Robotic Process Automation）机器人在广东省人民医院的“上岗”经历与表现。

如《通知》在“经济管理年”系列活动第五大方面“创新强化监管”中的表述，“细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格、财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查，避免出现违法违纪违规行为。”

“日常监督”“内部控制”在医院经济管理领域的重要性日渐突出，维度也更加具体。2020年11月底，刚刚荣获“全国内部审计先进工作者”荣誉称号的郑阳晖就表示，大型公立医院的内部控制当前已经过了建章立制的阶段，转化为有明确工作任务以及量化指标的阶段。

以此为出发点，在郑阳晖2016年由财务处转岗至审计处一段时间后，广东省人民医院在全国率先“上岗”了与知名咨询机构合作的主攻医院内审的RPA审计/财务机器人。

从专业特性上讲，RPA机器人可以替代人工到各个相对独立的系统中去获取数据，并实施抽取、清洗、结构化工作，再以报表的格式出来一个“半成品”，郑阳晖表示，当前各家医院正在信息系统互联互通方面持续向前，“老实讲，我们内审采取了较为积极、激进的工作方式，让RPA一定程度代替人工、协同人工实现了全数据分析。”的确，传统思维中，类似财务、审计等非医疗主业，大可以等待信息系统的进一步完善后再推进类似工作。

郑阳晖进而表示，审计非常看重抽样，有代表性但也有局限性，而全数据分析表现出来的力度与工作成效“令人惊叹”。数据显示，广东省人民医院内审工作量和绩效在广东省同行中位居前列，每年可直接结算的审减额在1000万元以上，而2018年RPA“上岗”期间，这一额度出现了倍数增加。

郑阳晖因此介绍，作为高新技术管理工具的“尝鲜者”，医院在项目交付前就已经收回了成本，另一方面原因也在于第三方公司出于开拓医疗领域应用的考虑，收取的是较为平价的服务费。她还表示，机器人的工作仍然取决于人和思维，管理者思考与智慧的融入为工作成效的达成贡献巨大。

在工作机制方面，广东省人民医院审计处由医院院长主管、纪委书记协管，郑阳晖体会，让审计与纪检监察两项工作呼应，工作力度更大，效果非常好。在具体的推进中，她介绍，审计工作往往牵涉重大利益，因此从技术角度能做到什么程度，从专业层面获取行业数据，做到与各职能部门、重要供应商保持沟通，着眼可行性至关重要。

记者透过其讲述总结，广东省人民医院审计工作的宝贵经验在于：第一，基于运营全数据分析做到了“窄而深”“非常精准”；第二，有容错机制、留反馈时间、在过程中不断改进，也确保了工作成效达成以及可持续性。

财政部会计司领导曾到访中国科学技术大学附属第一医院。

业财融合 力促跨部门合作成常态

中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)，党委委员、总会计师操礼庆今年4月份带领相关职能科室展开的应对疫情挑战、全面优化管理流程的工作堪称业财融合的典范与大作为。

操礼庆向记者介绍，作为医院总会计师，为应对疫情给医院运营带来的较大负向冲击，他带头提出在院内开展“优质高效科室业绩增长计划”。该提议得到医院班子决策同意后于4月20日正式实施。

在院党委的统一协调下，操礼庆带领10多个职能科室中层干部到每一个临床科室走访、听取意见，同时对科室当时在运营管理中存在的一些问题进行指导。“一个多月的时间内，我们实地走访了78个科室，深入了解到各学科提出来的问题共计630个。” 操礼庆表示，这正好呼应了《通知》中要求的梳理分析问题，“我们现场解决了504个问题，这些问题的存在主要原因是此前宣传不到位或者解释不到位；其余留待解决的问题，我们进行了备案，并在接下来的时间内予以重点分析、追溯并最大程度予以解决。”

留待解决的问题更是优化管理的切入点，“79个问题是各院区在运营管理层面的共性问题，我们进行了分类并归口相关职能科室在最短时间内提出最有效的建议共48条。”操礼庆详细阐述并介绍，“其余问题均涉及外部政策，但在基于深入了解的基础上，我们接下来的时间会积极向主管部门反映问题并提出建议意见。”

在院内，这一个多月的密集走访得到了临床的积极支持，操礼庆告诉记者，有的科主任在办公会现场非常激动，他说到医院来这么多年，当科主任也这么多年了，还从来没有这么多的职能部门来一起听取科室存在的问题，并且给我们现场解决问题。

从理论层面阐述业财融合，操礼庆向记者讲述了自己职业生涯中曾经得到一位资深专家的启发，他说道，“这位教授曾经把财务管理人员比喻为足球场上的前锋，大家都知道球场上前锋是要冲锋陷阵的，目标是要进更多的球，财务管理同样有责任确保你所在的企业、机构业绩是增长的，这是同样的道理；同时，他还认为财务管理应该发挥好中锋的作用，那就是在更大范围的‘中场’，你要确保既有量的增长，又要有现金流回报的增加，有价值的增长。”操礼庆继而阐述，对于公立医院而言，价值的增长就是在于两个维度，社会价值和经济价值，“医院在运营过程中，帮助控制医疗费用，节省医保基金，让患者病有所医、病有好医；医院在提供医疗服务行为的过程中，员工的价值得到了体现，员工的幸福指数在逐年增长，医院国有资产在不断地保值增值！”

记者采访过程中，来自每一位采访对象、医院财务管理者都反馈，围绕医疗服务价格调整，“经济管理年”活动、“规范和加强政府采购管理三年专项行动”等，医院财务、医保、审计、绩效等部门进一步协同，并密集深入临床科研调研已然成为常态。

邓亚芳就告诉记者，经济管理主动出击，优于亡羊补牢，要让数据、让人员动起来，在11月北京市第三轮医疗服务价格调整调研阶段，她作为总会计师一方面协调政府机构来院听取临床科主任的意见与建议，另一方面也在医院层面协调物价、财务、医保等部门密集到临床调研，“我们不到一个月的时间，到临床有针对性调研已经有30多次。”

刘军燕在采访中强调了财务团队的专业素养以及在服务与管理领域做好、做强的重要性，她表示，“医院财务部门、经济管理条线的每一位员工，一定要让临床、其他职能科室认为可信赖，从日常工作的态度上、专业素养上，一定要对自身严格要求。”

“只有对自身严格要求，才能在业务领域、运营领域，大家遇到问题第一时间想到，我要咨询财务处意见、我要问问总会计师的意见。”刘军燕继而表示，这在高层次专家密集、知识分子云集的医疗机构，有突出的重要意义。

她回忆，自己此前担任财务处长期间，就曾在医院院长的鼓励中申报了财政部会计领军人才计划，通过了长达八年的学习，“2016年晋升总会计师，当时院长勉励我要担好重任，这就充分说明了院领导对经济管理的高度重视！”

操礼庆中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)总会计师

战略预算阶段,第一是体现医院的战略，第二是优化医院的资源配置，第三是行为控制、深入影响行为，第四是过程控制。

预算管理 从多维度凸显管理重要性

《通知》列出的五大方面工作中，在“加强财务管理”事项中，首要强调了健全单位内部预算体系，并指出要坚持预算绩效管理目标指标导向的原则。的确，预算管理的重要性，上面各位采访对象有所涉及，“钱随事走，以收定支”的预算管理一定程度上构成了资金、资源高效使用以及机构稳定运营的基础。

在中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)，预算管理从2005年起步，迄今已走过了15年的历程，其间曲折与经验相信能为各家医院提供工作参考。

操礼庆在讲述中将该院推进预算管理的历程分为三个阶段，第一个阶段就是2005-2008年，他表示，“初期是最痛苦的一个阶段，也是预算文化的培育阶段，预算文化前面一定要有一个博弈或者叫打磨，要有这样的一个过程，要让上到院领导、下到每个员工都有预算的概念与意识。”

第二个阶段是2009-2012年这个阶段。2009年，医院在国内第一家上线医院ERP系统，操礼庆介绍，“以前我们主要靠手工记账，这种滞后性会将收支方面的一些矛盾最后都蓄积到财务部门，但上了信息系统后，由人工控制转为信息系统控制，而且做到端口前移，这让工作开展更加顺畅了。”

第三个阶段，2012-2016年，这个阶段相较此前较大的变化是将收入的预算也纳入到预算管理，以业务量作为载体，达到以收定支、收支平衡的预算管理原则。

第四个阶段，也是当前近年推进并取得了一定成效的叫“战略预算阶段”。操礼庆表示，“这个阶段我们需要完成的转变是，不是为了做预算而做预算，也不是为了控制开支而去做预算，而是什么呢？第一是体现医院的战略，第二是优化医院的资源配置，第三是行为控制、深入影响行为，第四是过程控制。”

他通俗解释说，在战略预算阶段，“你花钱必问，无效必问责；既要花钱，还要花好钱，医院的钱、政府的钱、项目上的钱，当时的申请预算的初衷和目标需要被追责。”

这其实就牵涉到当前医院预算绩效体系中已经深入人心的一个指标叫预算执行率，而对于这一指标，是否一定是越高越好呢？记者也聆听了专业人士的一番深究。

操礼庆就表示，“千万不能只用一种指标去衡量医院预算管理的水平，或者是医院内部各个部门科室预算管理的水平，比如预算执行率。”他解释，只有在年初确定预算项目时是完全科学的，评估预算执行率才是合理的，但基本上没有哪家医院能肯定说上一年的预算计划完全科学，因为面临的实际情况是在动态变化的。

如果用单一个指标去衡量预算管理的成效，这个是不科学的、片面的。郑阳晖也同意这一观点，她表示，每个项目的绩效目标都不一样，比较复杂，但实际工作中，各部门年底总结的时候都会强调预算执行率，“对于花钱的部门与项目，预算管理考核应该结合其业务类型设置个性化的指标，避免面面俱到，缺少针对性。”

郑阳晖还强调对绝大多数跨年度的项目做好过程管理，要设置一定的容忍度，尽可能考虑得更为科学与周全。