重症医学学科发展近望与远望

2020-02-25黄柳

中国医院院长 2020年24期

关键词：医学科重症医学

文/本刊记者黄柳

中美战“疫”成效构成较大反差，或许正如管向东所言，我国重症医学要走的，是应该在别人走过的路上，比别人走得更久，比别人走得更远。

凡为医者,侠之大者,奉命于病难之间,受任于疫虐之际。

2020年初，新冠肺炎蔓延，主管部门派往武汉和湖北的援鄂医疗队达4.26万人。其中，重症专业的医护人员达1.9万人。重症团队从全国各地集结、会师湖北，在新冠肺炎阻击战中，切实发挥了提高治愈率、降低死亡率的作用。

无论从数据比对，还是从此次抗击新冠肺炎疫情的实战总结、各方面最新政策来看，我国重症医学正踩上高速发展的拐点，重症医学发展打开全新局面！

根据中华医学会重症医学分会的定义，重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及诊治方法的一门医学学科。重症医学在我国起步相对较晚。1991年，原卫生部将是否建立重症监护病房ICU作为等级医院的评审标准。2008年，经国家标准委员会批准，重症医学专业获得二级学科号，重症医学成为中国迄今为止最年轻的二级学科。2009年初，原卫生部将“重症医学科”正式列入《医疗机构诊疗科目名录》。

2020年9月27日，第十四届中国医院院长年会“重症医学的近望与远望”分论坛上，中华医学会重症医学分会第三、四、五届主任委员与资深医院管理者、专家，就疫情中重症医学的作为、长期以来学科发展面临的挑战，以及眼前系列政策推动下学科发展启动加速模式各抒己见，带来全方位的思考与权威远见。

于凯江院长哈尔滨医科大学附属第一医院

于凯江：发挥省内龙头重症救治担当，决战龙江、转战新疆

抗疫工作231天，中华医学会重症医学分会第四届主任委员、哈尔滨医科大学附属第一医院院长于凯江既是重症医生，又是医院管理者；2020年一手抓抗疫工作，一手抓复产复工，承受着巨大的压力。化压力为动力，他带领医院管理团队、医疗救治团队取得了突出的抗疫成绩，得到党和政府的高度认可。

演讲中，于凯江首先回顾了在黑龙江的抗疫历程，以及他指导、参与新疆抗疫工作的经历。哈尔滨医科大学附属第一医院共有ICU床位109张，其中群力院区48张，另有备用床位12张，全国范围的疫情中，发挥全省龙头公立医院的责任与担当，科学救治，于凯江与医院团队力陈依据，在政府的认可下打破了传染病防控不跨区的转运常规。24小时开辟群力院区为黑龙江省新冠肺炎重症救治中心，派遣专业医护、负压转运车，确保院间转运万无一失。

以科学制度为指导，打破传染病防控不跨区转运常规，黑龙江省在2月初制定了“新冠肺炎重症及危重症病例转运方案”，由专业医护、负压转运车全面出动，确保转运工作顺利开展。

于凯江介绍，中心运行43天，共收治了来自全省的新冠肺炎患者67例，其中重型、危重型患者61例，占全省同类患者的比例分别为90%、95%；发挥出黑龙江救治重型患者的堡垒功能。

新冠肺炎作为新发传染性疾病，在重症救治领域，尤其考验专业能力。于凯江回顾中心创新成立了俯卧位协助小组、呼吸道管理小组、心理干预小组、早期康复小组，构建起多学科会诊制度，救治过程中实施气管插管术9例、气管切开术6例、支气管肺泡灌洗术75次、肺功能检查56次、EIT监测65次、CT检查平均5.4次/人，实现救治成功率达98.4%。

守护国门，固若金汤。4月，在本省绥芬河疫情中，于凯江同样带领团队站上前线，并提出分层诊疗、集中管理的策略，由三家医院分别收治无症状感染者；轻型、普通型患者；重型、危重型患者。这场战“疫”中，外来输入病例409名患者全部治愈，实现了零死亡。

于凯江还表示，面对秋冬可能发生的疫情反复，必须坚持防控常态化，慎终如始做好再出发准备。

邱海波党委副书记东南大学附属中大医院

邱海波：发展是硬道理，重症医学要撸起袖子加油干

驰援武汉、湖北各地市的医务人员中，重症医学专业人员占比近45%，但东南大学附属中大医院党委副书记、国家卫生健康委重症医学质控中心主任、中华医学会重症医学分会第三届主任委员邱海波在本场论坛演讲一开始就表示，重症医学人不言“逆行”，因为哪里有死亡的风险，哪里就必须有重症医学人的身影；重症医学专业医生和护士的天职就是要冲到抢救生命、与死神抗争的最前线！

他继而谈到疫情中在武汉前线首先带给重症医学的挑战是，重症救治相关资源包括ICU床位、床旁支持设备、医务人员等严重缺乏。

扭转“人等床”，增加重症医务人员，邱海波等专家向中央疫情防控指导组提出全国驰援、增加集中收治重症患者的定点医院，迅速扩充重症病床的建议。至2月下旬，武汉新增10家定点收治重症患者的医院，增加床位数8000张，成功做到“床等人”。4月下旬的数据，武汉市累计治愈率达92.2%，重型患者转归为治愈的比例为88.9%，新冠肺炎重症救治形成的中国经验举世瞩目。

国内抗疫取得重大战略性成果的当前，重症医学科的发展得到一系列的政策支持。邱海波介绍，从设立重症医学住院医师规培基地，到三部门发布《公共卫生防控救治能力建设方案》，提出重症医学的床位要占到重大疫情救治基地床位的10%～15%，再到9月2日，全国医学专业学位研究生教育指导委员会明确在临床医学专业学位类别下增列重症医学，下旬，《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》明确，2020年临床医学博士专业学位授权单位均须设置重症等4个学科，大幅度扩大重症等4个专科研究生招生规模。

他继而介绍，除人才培养、临床资源之外，在科研领域，国家自然基金专业代码2020新增两个代码，其中之一是代码为H16急危重症……系列政策与措施显示了国家对重症医学科的重视，“当然也意味着重症医学科要挑起更大的重担。”

邱海波教授还表示，成长至今，重症医学已经是在按照从预防到器官衰竭、早期康复这样一种连续的大学科体系在发展。作为一个二级学科，同时也包括重症呼吸、重症心脏等一系列亚专科体系，不论是从横向还是纵向上，都需要不断完善自己的大学科体系，“重症医学科未来必须建立完整的大学科体系，做到既要面对百姓对健康的需求，同时也有足够的储备去应对疫情可能带来的各种问题。”

谈及院内重症医学相关资源的配置问题，邱海波援引系列权威文献阐述，对危重症患者的救治必须用重症医学的思维、理念与技术，重症医学专业医生带领的团队才能确保危重症患者救治更高的成功率，“不要让神经科ICU来疗护医院的急性冠脉综合征患者，也不要让外科ICU收治缺血性中风的患者”，他表示，2009年的国际文献已有如是直接陈述。

邱海波还介绍了国际广泛采纳的CCRRT“重症监护快速反应小组”模式，以及当前在中大医院践行的TELE-ICU建设，“新增400张ICU床位将延伸配置到各个科室，但数字化技术与综合ICU应保持实时联动。”

管向东重症医学科主任中山大学附属第一医院

管向东：从战“疫”看重症专业建设战略意义

中华医学会重症医学分会主任委员、中山大学附属第一医院重症医学科主任管向东教授在演讲中进行了相关数据比对，分会每五年一次的学科资源普查显示，我国重症医学床位总数保持较快速度的增长，但与相关床位数在总体病床中的比值至2015年仍低于2%，2005年只占1.7%。而在美国，1985年，每百张床位中重症医学床位的比重为7.8%，至2000年已跃升至13.4%。

这意味着无论在中国还是西方，此次疫情都凸显出了一个重要问题，即重症医学如今的发展规模、学科队伍、学科发展水平无法与类似新冠肺炎这样的重大疫情相适应、相匹配。

管向东阐述，重症医学的雏形产生于克里米亚战争、一战期间，重症医学的发展与战争、灾难、传染病疫情高度关联，在传染病领域，重症医学曾经戮战过的疾病包括脊髓灰质炎、军团菌、葡萄球菌引发的感染性休克、汉坦病毒性肺炎综合征、感染性休克和坏死性筋膜炎、严重急性呼吸窘迫综合症等等。

一场又一场的危机、公共卫生事件客观上促进了重症医学科的发展。管向东在课件中展示了叙利亚战争中的画面，ICU医生利用便携式移动超声机为在爆炸中遭到袭击的受害者做检查，并随时准备手术。总结与新型传染病斗争的经验，他继而介绍，疫情期间及当前防疫抗疫常态下，中国发表Covid-19相关重症论文500余篇，其中不少登载于Lancet、JAMA、Nature等国际顶级学术期刊上。

疫情的启示下，管向东表示，我国重症医学的发展必须满足三个维度的需求，首先是满足常规救治需求，其次是满足瘟疫、灾难等紧急、临时需求，再次是要做好充足的重症战略储备。

其中，常规医疗中，我国现有重症监护室ICU万余个，但平均每天有重症患者数万名，每年的重症患者数以千万计，他们面临生命威胁、医疗花费较为昂贵，管向东表示，无论如何，这一庞大数量的重症患者，都需要最现代化条件的救治管理，得到受过最专业化训练的重症医生来救治。

管向东还详细介绍了全亚洲最大规模的ICU，即他所在的中山大学第一附属医院ICU正在积极推进的CCRRT项目，项目将原有的日常会诊机制或院内的会诊系统，以信息的形式延伸到各科室，每一张可能重症演变患者病床配置的移动床旁硬件，让快速反应系统（RRS, Rapid Response System）中心第一时间得到专科患者转向重症的预警，通过危急指标的监测将重症医学战线前移，确保医疗安全与质量，也让医院对重症的救治与处理更加专业。

俞莹康复医学科副主任浙江大学医学院附属第一医院

俞莹：浙大一院抗疫前线救治中的早康实践

浙江大学医学院附属第一医院康复医学科副主任俞莹在论坛上代表该院副院长陈作兵对医院在重症领域融入的早期康复进行了全面的介绍。

陈作兵是医院重症医学学科带头人，在疫情中担任浙江省第一批援鄂重症肺炎国家队的领队兼核心专家，医疗队于2月中旬抵达武汉大学人民医院的重症监护室。

俞莹介绍，武大人民医院ICU疫情中收治了700余名重症患者，医疗队抵达后，从救治领域发力的同时，还着眼患者前期与后期的PFIT评分，包括从坐到站的辅助程度、肩关节屈伸肌力、膝关节伸展肌力等，并率先提出：早期运动康复对降低病死率至关重要。

从早期活动、有氧训练、抗阻训练，到ECMO支持下的床上motomed训练，再到坐位-体外振荡排痰技术……医疗队融入新技术与多学科的理念，构建起重症康复体系。

在院内，截至目前，医院共收治危重型患者34例，其中60岁及以上老年患者占比73.5%，患者整体合并疾病繁多，医院医疗团队对其中2名患者成功实施了双肺移植，对11名患者实施11例次的ECMO，对14名患者进行人工肝技术71例次，此外，气管插管、气管切开、消化内镜诊疗、DSA冠脉支架植入等统统上阵，通过多学科技术的联合应用，确保危重型患者生命安全。

俞莹阐述医院几点共识：

◆以目标为导向的重症康复能提高患者生活质量，有利于早期脱机，减少ICU住院时间。

◆重症康复是安全的，可行的。

◆职责明确的多学科合作是危重症康复的重要保证。

相对前沿的理念，浙大医院重症医学团队认为，以多学科为基础，无边界化重症医学发展方向。