适用致残程度分级司法鉴定有关问题的探讨

钟庆旭 莫 剑

（广西公众司法鉴定中心，广西 南宁530023）

最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合公布《人身损伤致残程度分级》（以下简称《分级》），自2017年1月1日实施以来，尤其是中国国家标准化管理委员会于2017年3月23日废止《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）之后，目前在法医临床司法鉴定实践中大多数案件（事件）对被鉴定人伤残程度进行鉴定都已采用《分级》。在适用《分级》进行伤残程度鉴定过程中应严格按《分级》的具体条款进行鉴定，不能随意扩大甚至错误理解相关条款，这是司法鉴定人必须坚守的鉴定原则，但在实际鉴定过程中的确存在对《分级》条款理解与认识不足、不到位的情形。

一、膝关节韧带损伤

在交通事故损伤中膝关节韧带损伤是常见的损伤之一，在伤残程度的司法鉴定中如何把握并引用相关的《分级》标准条款，笔者理解、研判意向如下：

（一）对《分级》5.10.6.6)“一侧膝关节交叉韧带、半月板伴侧副韧带撕裂伤经手术治疗后，影响功能”的理解

从标准的条款理解为：一是交叉韧带、半月板伴侧副韧带撕裂伤是指三者必须同时存在损伤，这是损伤的病理基础；二是经手术治疗，这是构成残疾的关键要素；三是膝关节丧失功能达10%以上，这是构成残疾后果的必然要求，同时满足上述“三要素”，评定伤残程度为十级残疾，在司法鉴定实践中一般不会存在异议。

（二）在实际鉴定中遇到与《分级》条款不相适应时的理解

在实际鉴定中会遇到一些与《分级》条款不相对应的问题，如案例1：某被鉴定人于2018年2月某日因交通事故造成右膝关节损伤，其系一名来自缺医少药、边远山区的贫困户，由于实施手术治疗的费用约为2万余元，而2万元对于一个贫困家庭来说是一个“天文数字”，该鉴定人受伤住院4天即主动要求出院，而采取外敷中草药的保守治疗。交通事故受伤8个多月后，某人民法院委托对被鉴定人因交通事故所致的伤残程度进行鉴定，在对被鉴定人活体检查时，其右膝关节稍肿胀，内侧轻压痛，抽屉试验（+）、轴移试验（+），右膝关节被动活动尚可，而主动活动屈曲116°，伸直-14°，左膝关节屈曲145°，伸直0°，需拄拐才能行走。受伤当日右膝关节正侧位DR片示右胫骨髁间嵴撕脱性骨折，补充拍摄右膝关节MRI示前交叉韧带、内侧副韧带陈旧性断裂，内侧半月板退行性变。按照《分级》5.10.6.6）条款被鉴定人不具备条款的“三要素”，显然不宜适用该条款进行评定。对于肌腱、周围神经损伤所致的关节功能障碍，测量关节主动活动度，[1]计算被鉴定人右膝关节主动活动度丧失29.66%。引用《分级》5.10.6.11）条款“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”评定被鉴定人因交通事故造成右前交叉韧带、内侧副韧带损伤致右膝关节丧失功能29.66%的伤残程度构成十级残疾。

（三）案例1争议问题的研判

1.鉴定时机存在争议

一种意见认为有手术适应证而不实施手术治疗，属于医疗没有终结，不宜进行伤残程度鉴定。另一种意见认为依据《分级》的鉴定时机“应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定”，鉴定时机表述中的另一种规定是“临床治疗效果稳定后”。案例1确实是经过了治疗，治疗有手术治疗和保守治疗之分，不管采用何种治疗方法，对于韧带损伤后6个月即可鉴定。笔者更趋向于后者（即临床治疗效果稳定后），根据案例1的实际情况（家庭贫困无法承担手术费用），符合鉴定时机不应存在争议。

2.适用标准条款存在争议

一种意见认为膝关节韧带损伤的残疾评定，只能适用膝关节韧带损伤对应的《分级》条款，即《分级》5.10.6.6）条款，而引用《分级》5.10.6.11）条款系明显错误。另一种意见认为前交叉韧带、内侧副韧带是构成膝关节活动的组成部分，前交叉韧带、内侧副韧带断裂属于四肢损伤的范畴，引用《分级》5.10.6.11）条款系存在对应关系，不存在错误。对于适用标准条款问题，笔者的意见倾向于后者，鉴定人在实际鉴定时，应遵循合理、平衡、相当的原则，[2]参照最相近似的《分级》条款。

二、椎体骨折

交通事故造成椎体损伤是比较常见的损伤，在司法鉴定中把握相关的《分级》标准条款一般不存在问题，本文仅就《分级》5.10.6.2）条款中“一椎体骨折经手术治疗后”进行分析。

（一）对《分级》5.10.6.2）“一椎体骨折经手术治疗后”的理解

对“一椎体骨折经手术治疗后”的条款理解为：一是椎体骨折的数量为一个；二是椎体骨折的性质可以是椎体线状骨折，也可以是椎体压缩程度未到达1/3的压缩性骨折；三是经过手术治疗，这是构成残疾后果必然同时满足的“三个条件”，一般不会发生争议。

（二）在实际鉴定中会遇到压缩程度未到达1/3的一椎体压缩性骨折，并未实施手术治疗的问题

案例2：某年7月11日7时40分，在某县某公路东晨路段发生交通事故，造成彭某某损伤，入院诊断：右肱骨大结节撕脱性骨折，腰2椎体压缩性骨折，右足踝挫裂伤。入院急诊行右足踝挫裂伤“手术清创缝合”，采取卧床、制动保守治疗，住院5天因家庭经济困难而主动出院。次年5月9日对彭某某因交通事故所致的伤残程度鉴定指出，测量腰部活动度丧失20%，入院DR片示腰2椎体压缩性骨折，椎体前缘压缩变扁，压缩程度为1/4（与腰2椎体后缘高度比），MRI可见骨折处有水肿影，表明腰2椎体压缩性骨折属于新鲜骨折，与交通事故存在因果关系。参照《分级》相关条款，评定被鉴定人彭某某因交通事故所致的伤残程度未构成残疾等级。

就案例2若实施手术治疗即构成十级残疾，是否存在过度医疗的问题，这不是本文所需探讨的问题。压缩性骨折非手术治疗适于脊柱前柱压缩<Ⅰ度（1/3），脊柱后凸成角<30°，治疗主要是卧床及加强腰背肌功能锻炼。[3]城市居民常常容易获取“一椎体骨折经手术治疗后”即构成十级残疾的信息，实施手术治疗即可获得经济赔偿，从而选择了手术治疗。而对于家庭经济困难，并需承受手术的风险而选择保守治疗，则未构成残疾，这明显有失公平。对于来自山区的普通老百姓而言，胸、腰椎椎体压缩性骨折往往使其失去了部分劳动能力，肩挑、背驮物体是山区老百姓常用的劳动行为，如不手术该劳动行为可能丧失50%以上，选择手术治疗则其肩挑、背驮的劳动行为可能只丧失30%，至其家庭因损伤而致贫。因此建议对《分级》5.10.6条款修改增加“主要以体力劳动者一胸椎或腰椎体压缩性骨折达20%以上”。

三、髋臼骨折

髋臼骨折会影响髋关节的活动度，是所有法医临床司法鉴定人的共识，鉴定中都采取测量髋关节的6个活动方向的被动活动度，患侧与健侧比较来计算髋关节的功能丧失，参照《分级》的对应条款进行评定残疾程度，一般不存在异议。

案例3：被鉴定人因交通事故造成左髋臼粉碎性骨折，实施内固定术，初次鉴定依据SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》4.10.2骨盆畸形愈合影像学判定标准：“d）髋臼骨折术后”认为被鉴定人左髋臼粉碎性骨折实施内固定术属于骨盆畸形愈合的范畴，参照《分级》5.10.6.4）条款“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”，评定被鉴定人因交通事故造成左髋臼粉碎性骨折实施内固定术后的伤残程度构成十级残疾。而另一鉴定机构重新鉴定时，要求待被鉴定人拆除内固定物后再予以鉴定，被鉴定人拆除内固定物后一个月，该机构测量并计算被鉴定人左髋关节的功能丧失18.6%，出具未构成残疾等级的鉴定意见。

出现案例3中的两种不同鉴定意见，表明法医临床司法鉴定人对《分级》标准的理解与认识不到位，存在认识上的偏差所导致。仅知道《分级》中标注鉴定原则应以损伤治疗后果或者结局为依据，不清楚《分级》中的一些条款是以原发性损伤进行评定，更甚者对原发性损伤、损伤后果或结局不能加以区分而混淆。髋臼既是髋关节的构成部分，也是骨盆的构成部分。对于案例3，笔者认为左髋臼粉碎性骨折实施内固定术，以原发性损伤直接参照《分级》5.10.6.4）条款评定十级残疾更为恰当。

四、足趾功能丧失

足趾功能丧失，多见于交通事故的碾压伤。足趾关节活动功能仅考虑拇趾功能包括趾间关节屈曲和跖趾关节背伸，其余各趾功能主要是指各趾的跖趾关节背伸。[4]该测量方法按照足趾所占比例计算足趾功能丧失，参照《分级》5.10.6.16）条款评定伤残等级，这是标准条款的通常解释。

事实上交通事故碾压伤的损伤部位多为足趾的背伸肌腱，采用断裂肌腱端吻合术或肌腱吻合成形术，对伤者的背伸功能影响不会太大，但往往其跖屈不能，甚至足趾处于背伸位的外观畸形。足趾的背伸功能主要利于人的行走，对居住城市和平原地区的伤者一般不会构成很大影响。然而，对居住于山区或丘陵地带的百姓而言则是丧失了下地劳动的能力，尤其南方多雨的春天，正是“一年四季在于春”的劳动繁忙的季节，道路泥泞湿滑，下地劳动都是赤足，需要足趾跖屈才能抓地牢固，不至于摔跌。立法的本意就是公平正义，由此，笔者认为对于来自不同地域的伤者评残时要加以区别，足趾功能不仅要测量背伸活动，还应测量跖屈活动，按照足趾背伸或跖屈活动度丧失，采用“就高不就低”的原则来评定残疾等级。

五、结语

适用《分级》条款进行残疾等级评定应坚持对应的原则，对适用标准条款存在争议或不合理的，建议每2年进行修订补充，不断完善《分级》的条款内容，更好地维护当事人的合法权益，维护社会的公平正义，这也是法医临床鉴定司法鉴定人应尽的义务。我们建议司法部司法鉴定管理局有必要对全国具有法医临床鉴定业务的鉴定机构派出至少一名鉴定人参与再次培训，以增加对标准条款的理解、认识与准确使用。